FVEP監測雙側大腦半球顱內壓差對腦挫裂傷預后的作用

曹付強 王本瀚（通訊作者） 郭效東

1）新鄉醫學院 新鄉 453000 2）解放軍第153中心醫院神經外科 鄭州 450042

挫裂傷后局部血腫增加、挫傷加重及腦水腫形成的占位效應會加重對腦組織的損傷，顱內壓監護下早期、及時、有效的降壓、抗水腫治療對減輕腦組織損傷有重要作用［1］。有創顱內壓監測存在感染、再出血等嚴重并發癥［2］，閃光視覺誘發電位無創顱內壓監測是被臨床證實的一種相對可靠的監測方法［3］，但對雙側大腦半球壓力差的監測缺少單獨的研究。2013—2014年筆者對腦挫裂傷患者實施無創顱內壓監護，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 入組標準 （1）符合腦挫裂傷的診療標準，有外傷史；（2）入院時患者生命體征相對穩定，GCS＞10分，未合并其他臟器損傷及影響視覺傳導的疾病；（3）入院CT提示：挫傷血腫＜30mL，中線偏移＜5mm；（4）經家屬同意首先采用保守治療；（5）排除復查CT時發現的彌漫性腦腫脹患者。

1.2 一般資料 選取我院2013-01—2014-01收治的腦挫裂傷患者60例，男37例，女23例；年齡15～50歲，平均（40.8±15）歲。隨機分成2組，實驗組30例，其中車禍傷11例，高處墜落傷8例，摔傷7例，打擊傷4例；對照組30例，其中車禍傷10例，高處墜落傷8例，摔傷7例，打擊傷2例，其他傷3例。2組年齡、性別及致傷原因比較差異無統計學意義（P＜0.05）。

1.3 治療方法 所有病例按照《顱腦創傷臨床救治指南》進行救治，入院后72h內每隔30min觀察患者臨床癥狀、瞳孔、意識狀況及NICP檢測數值，對照組根據監測顱壓結果及臨床癥狀使用脫水、改善循環、手術等處理；實驗組根據顱壓監測結果同時進行雙側顱壓差分析從而確定治療方案。

1.4 檢測方法 本研究采用中國珠海益瑞科技有限公司生產的FVEP-NICP監測儀，按照說明書操作，患者入院后每30min行NICP監測，根據閃光刺激雙眼所得的潛伏期分別計算出顱內壓均值及D值，監測至NICP及D值穩定達48h或需外科治療為止，手術患者術后持續檢測至病情穩定。

1.5 CT檢測計分方法與標準［4］（1）第三腦室變化計分：正常0分，縮小1分，消失2分；（2）中線結構移位：正常0分，移位≤0.5cm計1分，移位0.6～1cm計2分，移位1.1～1.5cm計3分，移位＞1.5計4分；（3）側腦室變化：正常0分，單側變形至大部分消失計1分，雙側變形至大部分消失計2分，雙側基本消失至完全消失計3分；（4）基底池包括四疊體池、環池、腳間池，正常計0分，變小、模糊計1分，完全消失計2分。

1.6 統計學處理 SPSS 17.0統計軟件分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，手術患者病情變化發現時間、CT復查計分采用兩樣本t檢驗，預后采用四格表資料的χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 復查CT變化情況 2組手術患者例數、CT復查發現顱內變化時間及CT計分比較，見表1。

表1 2組復查CT變化情況比較 ［n（%）］

2.2 2組預后比較 實驗組恢復良好27例，恢復不良3例，對照組恢復良好19例，恢復不良11例，實驗組預后明顯好于對照組（P＜0.025）。GOS評分見表2。

表2 2組GOS評分比較 ［n（%）］

3 討論

隨著社會的發展，腦部損傷的發生率逐年增高，腦挫裂傷是臨床發病率較高的腦部損傷，繼發血腫及腦水腫等并發癥造成顱內壓升高，嚴重腦挫傷引起顱內壓急劇升高可形成腦疝，危及患者生命。常規頭顱CT檢測及癥狀觀察對腦挫傷診斷及病情變化有重要作用［5-6］，但不能及時反映顱內變化，容易延誤病情［2］；而顱內壓的變化早于顱內的病情進展變化，顱內壓的監測可以早期反映病情變化，而有創顱內壓監測存在感染、再出血等風險，且連續監測時間不能太長［7-8］，閃光視覺無創顱內壓監測避免了上述的缺點，彌補了頭顱CT及癥狀觀察的滯后性，根據顱內壓監測結果指導治療對減輕腦挫裂傷繼發腦損傷、提升患者預后具有重要意義；腦挫裂傷一旦雙側壓力差超過了一定范圍，腦組織移動超過了其代償能力，繼發腦疝形成，這些病理特點為雙側大腦半球顱內壓監測及差值應用的客觀臨床依據，使腦組織局部顱壓改變的精細研究能夠實現。

顱內壓升高時，腦灌注量降低，神經元及纖維缺血缺氧［9］，腦脊液pH值降低，乳酸濃度增高，神經電信號傳導阻滯，閃光視覺誘發電位N2波潛伏期延長的時間與顱內壓的升高程度呈正相關性，而對于無創顱內壓與有創顱內壓的對比研究提示，無創顱內壓監測同樣能準確反映顱內壓情況［10］。閃光視覺無創顱內壓監測優于其他無創顱內壓的監測，除無創、精準等特點外，還可同時監測大腦半球雙側顱內壓的變化［11］，對于顱內微細變化的反映比臨床癥狀觀察、CT檢查及單純的顱壓監測更具優勢，反映病情變化更為早期［12］。本研究中實驗組病情變化發現時間比對照組更早（P＝0.003），開展手術時間的提前，可及時解除占位對腦組織的損傷。

腦挫裂傷后繼發血腫形成、腦水腫、腦梗死等會加重腦組織損傷，積極、正確、有效的治療對預防繼發腦組織損傷，減輕腦組織損害有重要作用，本研究中應用雙側差值指導治療的實驗組手術患者的CT評分小于對照組（P＝0.034），組織損害比單純顱內壓監測治療方案小。

腦挫傷后繼發血腫及腦水腫等引起顱內壓增高，其占位效應對腦部重要結構的損害直接影響患者預后，不及時、不適當的治療方案不能及時解除占位效應。實驗組繼發血腫率、彌漫性水腫率明顯小于對照組，對雙側顱壓值差的監測及治療早于對照組，腦組織繼發損傷的程度輕，患者預后較好。提示對顱內壓差值的監測及治療有助于降低腦挫傷患者的重殘率，提高患者預后。

各類無創顱內壓監測方法中，閃光視覺誘發電位監測目前技術是目前研究應用最成熟的技術之一，隨著無創顱內壓監測雙側壓力梯度的進一步研究認識、新型計算方法的發現以及多模態監測建立，無創顱內壓監測的應用范圍會越來越廣。

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