循證護(hù)理預(yù)防乳癌患者PICC并發(fā)癥的效果探討

任樂(lè)

（南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校，河南南陽(yáng)473000）

循證護(hù)理預(yù)防乳癌患者PICC并發(fā)癥的效果探討

任樂(lè)

（南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校，河南南陽(yáng)473000）

目的探討循證護(hù)理在預(yù)防乳癌患者PICC術(shù)后并發(fā)癥中的效果。方法將276例行經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管（PICC）的乳癌患者隨機(jī)分為觀(guān)察組和對(duì)照組，觀(guān)察組行循證護(hù)理，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理。比較兩組護(hù)理效果，包括PICC后兩個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況、護(hù)理效果、化療效果。結(jié)果循證護(hù)理應(yīng)用于PICC后乳癌患者可延長(zhǎng)置管時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)論循證護(hù)理的實(shí)施明顯提高了護(hù)士對(duì)PICC風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)，有效降低了乳癌患者PICC術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高了患者滿(mǎn)意度，提升了護(hù)士?jī)r(jià)值，值得在臨床進(jìn)一步推廣。

循證護(hù)理；乳癌患者；PICC；并發(fā)癥

近年來(lái)，循證護(hù)理已成為護(hù)理學(xué)的熱點(diǎn)研究領(lǐng)域。循證護(hù)理，即在循證醫(yī)學(xué)思想影響下產(chǎn)生的一種新型臨床護(hù)理觀(guān)念，秉承求證、求實(shí)、思辯、重成效的護(hù)理理念，強(qiáng)調(diào)護(hù)士將科學(xué)的證據(jù)與臨床經(jīng)驗(yàn)、操作技能、患者實(shí)際需求相結(jié)合，獲得實(shí)證，形成臨床護(hù)理決策的依據(jù)，繼而對(duì)患者實(shí)施護(hù)理的過(guò)程。經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管（PICC），具有操作簡(jiǎn)單、留置時(shí)間長(zhǎng)、血管定位準(zhǔn)確、輸注刺激性藥物安全性高、有效保護(hù)患者血管等優(yōu)點(diǎn)，目前已被臨床廣泛應(yīng)用，尤其是腫瘤患者的化療中。乳癌是女性常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，術(shù)后一般行6個(gè)療程的輔助化療。由于術(shù)后患者免疫力被嚴(yán)重削弱，長(zhǎng)期輸注毒副作用強(qiáng)的化療藥物及反復(fù)進(jìn)行淺表靜脈穿刺等原因，易引起靜脈感染、組織壞死等并發(fā)癥。PICC為乳癌患者開(kāi)辟了一條無(wú)痛治療的途徑，保障治療順利進(jìn)行。但是，PICC作為一種新型的有創(chuàng)性操作，本身也會(huì)導(dǎo)致一些并發(fā)癥，影響其留置時(shí)間和置管效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年8月至2012年8月在我校一附院腫瘤科治療的276例接受PICC的乳癌患者為研究對(duì)象，均為女性。以2010年8月至2011年8月住院治療、未實(shí)施循證護(hù)理的126例乳癌患者作為對(duì)照組，2011年9月至2012年8月住院治療、實(shí)施循證護(hù)理的150例乳癌患者作為觀(guān)察組。其中，對(duì)照組年齡26～57歲，平均（34.8±6.9）歲；未婚27例，占21.4%，已婚99例，占78.6%。觀(guān)察組年齡22～61歲，平均（39.2±8.53）歲；未婚19例，占12.7%；已婚131例，占87.3%。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）自愿接受PICC輸液。（2）能與醫(yī)護(hù)人員有效溝通，并自愿參加本研究且簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者或其家屬拒絕使用PICC輸液。（2）精神疾病，無(wú)完全行為能力。（3）意識(shí)障礙或存在言語(yǔ)交流障礙，無(wú)法與醫(yī)護(hù)人員有效溝通。兩組患者在性別、年齡、病情、婚姻狀況等方面無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 對(duì)照組方法

兩組患者置管材料均選用美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的4Fr三向瓣膜PICC導(dǎo)管，固定敷料選用3M無(wú)菌透明敷貼。對(duì)照組采取常規(guī)置管術(shù)后護(hù)理方法，包括常規(guī)置管，記錄穿刺長(zhǎng)度、過(guò)程及時(shí)間，觀(guān)察局部靜脈走向，定期更換敷貼和輸液接頭，每次輸液前后沖管和封管等。

1.3 觀(guān)察組方法

實(shí)施循證護(hù)理。包括3個(gè)階段：循證問(wèn)題、循證支持、循證應(yīng)用。

1.3.1 循證問(wèn)題成立循證護(hù)理小組。由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，把握及管理研究過(guò)程；具有豐富護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的高年資護(hù)師和本科以上學(xué)歷的護(hù)士為組員，接受循證護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)，掌握循證護(hù)理的有效方法。利用網(wǎng)絡(luò)檢索相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合臨床實(shí)際及患者需求提出PICC后需解決的循證問(wèn)題，包括導(dǎo)管堵塞、穿刺部位滲血、機(jī)械性靜脈炎。

1.3.2 循證支持根據(jù)循證問(wèn)題，通過(guò)中國(guó)醫(yī)院數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)查閱檢索PICC并發(fā)癥的相關(guān)信息，尋找來(lái)源于研究領(lǐng)域的實(shí)證。分析獲取信息的可靠性及臨床實(shí)用性，并與護(hù)理專(zhuān)業(yè)技能、臨床經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，集體討論篩選出對(duì)本組病例有價(jià)值的證據(jù)，制定護(hù)理方案。

1.3.3 循證應(yīng)用（1）導(dǎo)管堵塞。延長(zhǎng)導(dǎo)管保留時(shí)間的關(guān)鍵是預(yù)防導(dǎo)管堵塞，而保持輸液通暢，是預(yù)防導(dǎo)管堵塞的重要前提。導(dǎo)管堵塞通常與藥物沉積、血液反流、封管方法不正確有關(guān)。置管前加強(qiáng)對(duì)患者及其家屬的健康宣教，禁止置管期間穿刺側(cè)肢體過(guò)度活動(dòng)、局部肢體受壓、肢體下垂等；加強(qiáng)巡視，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理；掌握正確的封管液濃度及正壓封管技術(shù)。李俊英[1]認(rèn)為正確的封管方法為：每次輸液后抽吸6～8m l125 u/m l的肝素液，慢速推注，邊推注邊退針，以減少對(duì)血管的沖擊。輸注脂肪乳、化療藥及血液制品時(shí)，因其具有較高滲透壓，輸注前后用生理鹽水20m l脈沖式?jīng)_管，沖管時(shí)注意轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管的外露部分，將沉積在導(dǎo)管下面的藥物沖走，防止血栓形成。封管后，若置管肢體受壓過(guò)久，可追加封管一次，防止血液反流堵塞導(dǎo)管。血液反流堵塞導(dǎo)管時(shí)，先用15ml生理鹽水沖洗導(dǎo)管，若不能回抽則行溶栓處理，將尿激酶5 000 u加生理鹽水0.5m l溶解，回抽導(dǎo)管內(nèi)空氣，使其呈負(fù)壓后注入導(dǎo)管，3min后抽回血，直至導(dǎo)管通暢。適當(dāng)變換體位，檢查體位改變是否影響輸液通暢。不能用肝素封管的患者，建議用生理鹽水每6 h沖管一次。

（2）穿刺部位滲血。原因?yàn)榇┐虝r(shí)直刺血管，穿刺后壓迫方法錯(cuò)誤，壓迫時(shí)間短，患者凝血功能障礙及穿刺側(cè)肢體過(guò)度活動(dòng)等。穿刺前護(hù)士應(yīng)認(rèn)真評(píng)估患者資料，如凝血功能、血小板計(jì)數(shù)等。PICC穿刺點(diǎn)選擇在血管下方3～4 cm處，穿刺時(shí)針尖進(jìn)入皮下后前行5mm左右再刺入血管，依靠皮膚組織收縮有效減少穿刺點(diǎn)滲血。縮小壓迫面積，穿刺成功后局部壓迫止血15～20min，以達(dá)到良好的止血效果。置管后24 h內(nèi)冷敷1～2次，24 h后熱敷一次，必要時(shí)涂抹靜脈炎膏或進(jìn)行理療促進(jìn)血腫吸收。凝血功能異常者暫不插管，活動(dòng)受限者選擇健側(cè)肢穿刺，加強(qiáng)宣教，防止穿刺側(cè)肢體過(guò)度活動(dòng)引起滲血。

（3）機(jī)械性靜脈炎。置管后靜脈管腔相對(duì)變窄、血流緩慢、導(dǎo)管形成異物刺激、反應(yīng)性收縮痙攣等，易造成穿刺點(diǎn)以上沿靜脈走向皮膚紅腫、疼痛及上肢水腫，進(jìn)而出現(xiàn)靜脈炎。安排技術(shù)熟練的護(hù)士操作，選用粗大、回流通暢的靜脈進(jìn)行穿刺，貴要靜脈最佳，其次是肘正中靜脈；導(dǎo)管型號(hào)與患者血管粗細(xì)合適，置管時(shí)動(dòng)作緩慢輕柔，均可提高一次置管成功率。送管困難時(shí)，嚴(yán)禁強(qiáng)行送入，可用尿激酶對(duì)導(dǎo)管溶栓后再進(jìn)行沖洗，減少對(duì)血管內(nèi)皮的機(jī)械性損傷。輸注前后用生理鹽水定時(shí)沖管。PICC導(dǎo)管定期更換，每24 h換藥一次，7 d更換一次肝素帽接頭，導(dǎo)管留置時(shí)間不超過(guò)15 d。

（4）其他循證應(yīng)用。患者置管后盡量側(cè)臥，并抬高肢體60°，導(dǎo)管接頭“S”形固定在前臂側(cè)面，保持導(dǎo)管通暢。囑患者放松，防止血管收縮或痙攣導(dǎo)致送管困難。置管后如出現(xiàn)血液循環(huán)障礙，可用紅外線(xiàn)照射或50%硫酸鎂濕敷，防止肢體腫脹。換藥前，觀(guān)察導(dǎo)管刻度是否與記錄符合，敷料揭取時(shí)自上向下撕，導(dǎo)管外留部分“U”形固定，防止導(dǎo)管脫出。因?qū)Ч苤萌霑r(shí)間長(zhǎng)、患者情緒緊張等導(dǎo)致血管痙攣拔管困難時(shí)，先沿導(dǎo)管走向按摩局部血管，毛巾濕熱敷15min，再注入溫?zé)嵘睇}水至導(dǎo)管內(nèi)，10 min后拔管。護(hù)士應(yīng)主動(dòng)關(guān)心患者，交待注意事項(xiàng)，特別是需多次帶管出院的患者，掌握PICC導(dǎo)管相關(guān)護(hù)理知識(shí)格外重要。如洗浴時(shí)用多層保鮮膜包裹局部敷料，出現(xiàn)敷料潮濕、針眼周?chē)t腫、滲液等情況立即更換。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

評(píng)價(jià)指標(biāo)包括PICC后兩個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況、護(hù)理效果、化療效果。其中化療效果評(píng)價(jià)采用實(shí)體瘤客觀(guān)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，即完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩(wěn)定（SD）和進(jìn)展（PD）[2]；患者PICC后兩個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況由責(zé)任護(hù)士觀(guān)察并記錄；護(hù)理效果采用本科室自行設(shè)計(jì)的“臨床護(hù)理評(píng)價(jià)量表”，從基礎(chǔ)護(hù)理合格率、護(hù)理滿(mǎn)意度（護(hù)理技能、護(hù)理管理、工作效率、服務(wù)態(tài)度及儀表著裝）等方面進(jìn)行調(diào)查，由患者本人于出院時(shí)填寫(xiě)。每個(gè)問(wèn)題的分值為1～4分，依次為4分：非常滿(mǎn)意；3分：基本滿(mǎn)意；2分：一般；1分：不滿(mǎn)意；總分20～24分為滿(mǎn)意，＜20分為差評(píng)或不滿(mǎn)意。將上述資料應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05具有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組PICC后兩個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率比較（見(jiàn)表1）

表l兩組PICC后兩個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

實(shí)施循證護(hù)理后，觀(guān)察組PICC置管并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有顯著性（P＜0.05）。

2.2 兩組基礎(chǔ)護(hù)理合格率及護(hù)理滿(mǎn)意度比較（見(jiàn)表2）

表2 兩組基礎(chǔ)護(hù)理合格率及護(hù)理滿(mǎn)意度比較（%）

觀(guān)察組護(hù)理滿(mǎn)意度及基礎(chǔ)護(hù)理合格率優(yōu)于對(duì)照組，差異有顯著性（P＜0.05）。

2.3 兩組化療效果比較（見(jiàn)表3）

表3 兩組化療效果比較[n（%）]

比較兩組化療效果，觀(guān)察組完全緩解率為65.3%，進(jìn)展率為3.3%，總體療效明顯好于對(duì)照組（P＜0.05）。

3 討論

循證護(hù)理以客觀(guān)依據(jù)為主、臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)臨床研究和實(shí)踐有機(jī)結(jié)合，避免了護(hù)理工作的主觀(guān)性及盲目性，保障臨床護(hù)理有證可循、有據(jù)可依。乳癌患者術(shù)后靜脈穿刺常在健側(cè)上肢進(jìn)行，化療療程長(zhǎng)加之藥物刺激性強(qiáng)，穿刺靜脈受限，增加了藥物外滲、穿刺困難等隱患，PICC成功解決了這一難題。但作為一種有創(chuàng)性操作和外來(lái)血管異物，PICC也不可避免會(huì)導(dǎo)致一些并發(fā)癥，不僅縮短其置管時(shí)間，而且存在繼發(fā)性感染等不安全因素[3]。因此，在乳癌患者PICC過(guò)程中開(kāi)展循證護(hù)理勢(shì)在必行。本次研究證明，循證護(hù)理的實(shí)施明顯提高了護(hù)士對(duì)PICC風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)，做到第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，明顯降低了乳癌患者PICC并發(fā)癥發(fā)生率，同時(shí)提高了基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量和患者及其家屬對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿(mǎn)意度，提升護(hù)士?jī)r(jià)值，達(dá)到雙贏(yíng)，值得在臨床進(jìn)一步推廣。

[1]李俊英.腫瘤患者PICC并發(fā)癥的護(hù)理現(xiàn)狀[J].華西醫(yī)學(xué)，2005，20（2）：385-386.

[2]王衛(wèi)紅，蔣冬梅.循證護(hù)理在我國(guó)臨床實(shí)踐中應(yīng)用的現(xiàn)狀與展望[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2004，7（19）：1420.

[3]崔麗君，魏雪梅，楊立倩，等.對(duì)淺靜脈留置針患者實(shí)施系統(tǒng)健康教育的效果比較[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2007，26（5）：120.

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