改良B-Lynch縫合術(shù)治療產(chǎn)后出血的臨床研究*

何小梅張映平陳愛玲

改良B-Lynch縫合術(shù)治療產(chǎn)后出血的臨床研究*

何小梅①張映平①陳愛玲①

目的：分析改良B-Lynch縫合術(shù)在產(chǎn)后出血治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法：選取2013年5月-2014年10月間本院收治的34例有發(fā)生產(chǎn)后出血危險(xiǎn)因素的剖宮產(chǎn)患者，將其隨機(jī)分為觀察組22例和對照組12例，對照組僅采用按摩子宮和藥物處理，觀察組在此基礎(chǔ)上使用改良B-Lynch縫合術(shù)，比較兩組治療效果。結(jié)果：觀察組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中術(shù)后出血量、輸血率、輸血量、子宮切除率、產(chǎn)褥發(fā)生率方面均明顯低于對照組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組術(shù)前Hb值與術(shù)后24 h的Hb差值為（2.43±1.12）g/L，對照組為（3.73±1.42）g/L，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.17，P＜0.01）。結(jié)論：改良B-Lynch縫合術(shù)在剖宮產(chǎn)宮縮乏力性產(chǎn)后出血的治療中可以明顯縮短手術(shù)時(shí)間，安全性高，療效顯著，值得臨床上進(jìn)一步推廣。

剖宮產(chǎn)； 宮縮乏力性產(chǎn)后出血； 改良B-Lynch縫合術(shù)

產(chǎn)后出血是導(dǎo)致我國孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，其中剖宮產(chǎn)術(shù)中的大出血以及產(chǎn)后出血又占了很大的比例，剖宮產(chǎn)是產(chǎn)后出血的高危因素，對于那些存在高危因素或潛在大出血危險(xiǎn)的患者，需要盡早給予干預(yù)，能否保留子宮則對將來產(chǎn)婦是否可以保留生育功能和生活質(zhì)量產(chǎn)生很大的影響[1-2]。近年來子宮壓迫縫合術(shù)漸漸被用于治療產(chǎn)后出血，其中B-1ynch縫合術(shù)應(yīng)用最為廣泛，技術(shù)也最為成熟[3]。本院選取了2013年5月-2014年10月收治的34例產(chǎn)后出血產(chǎn)婦，運(yùn)用此技術(shù)進(jìn)行手術(shù)治療，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院于2013年5月-2014年10月收治的剖宮產(chǎn)孕婦498例，在術(shù)前對所有患者進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估，根據(jù)出血量≥1000 mL診斷為剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血（本研究通過本院倫理委員會審核，所有患者簽署知情同意書），選取其中34例產(chǎn)后出血高危因素患者，將患者分為觀察組22例和對照組12例，其中觀察組年齡21～39歲，平均（27.28±1.8）歲，孕周26+3～41+2周，平均35.3周；對照組年齡20～38歲，平均（26.17±2.1）歲，孕周25+1～40+2周，平均34.9周，兩組患者的年齡、胎次等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。所有患者均采取了腰麻以及子宮下段的橫切口進(jìn)行手術(shù)，無子宮及其附件的相關(guān)并發(fā)癥，新生兒體重在2500～4800 g之間，兩組產(chǎn)婦均有剖宮產(chǎn)指征。觀察組術(shù)中行B-Lynch縫合術(shù)，對照組采用按摩子宮和藥物處理。

1.2 方法 兩組患者均采用連續(xù)硬膜外麻醉的方式，均采取腹膜內(nèi)子宮下段橫切口，術(shù)中對于出現(xiàn)胎盤娩出后宮腔大量出血的患者，子宮呈現(xiàn)軟“棉袋”的改變[4]。兩組產(chǎn)婦在胎兒分娩后使用紗布擦拭宮腔，注射催產(chǎn)素20 U，此時(shí)觀察組立即進(jìn)行預(yù)防性的B-Lynch縫合術(shù)：迅速托出子宮于腹腔，將膀胱的反折部分往下推進(jìn)一步暴露出子宮的下段，應(yīng)用1-0可吸收線從右側(cè)子宮切口的下方2～3 cm、子宮內(nèi)側(cè)3～4 cm部位進(jìn)針，跨過宮腔至右側(cè)子宮切口上方約2～3 cm，子宮內(nèi)側(cè)約3～4 cm處出針，然后在距宮角3～4 cm處的宮底垂直繞向子宮的后壁，為了防止縫線出現(xiàn)滑脫而導(dǎo)致其他的器官出現(xiàn)套疊或是梗阻，可在子宮前后壁對子宮漿肌層進(jìn)行縫合3～4針，在前臂相應(yīng)部分進(jìn)針入宮腔中，橫向縫合右側(cè)出針，隨后縫線垂直通過功底到子宮前臂與右側(cè)的相應(yīng)位置分別與子宮左側(cè)切口上、下緣進(jìn)行縫合。將2根縫線進(jìn)行收緊，術(shù)畢檢查無再出血后可打結(jié)，而后關(guān)閉切口。放回子宮，觀察有無輸血以及子宮的顏色變化，若一切正常則可逐層關(guān)腹處理[5]。對照組采用按摩子宮和藥物處理，比較兩組患者的手術(shù)一般情況，術(shù)前術(shù)后的血紅蛋白（Hb）變化情況及治療效果。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量（從切開子宮開始計(jì)算，采用專用吸引器收集術(shù)中的出血；陰道出血采用專用的產(chǎn)婦紙予以測定，采用稱量法計(jì)算出血量）、術(shù)中輸血率、輸血量、兩組產(chǎn)婦的子宮切除率以及術(shù)后的產(chǎn)褥發(fā)生率，觀察手術(shù)前后的Hb變化情況以及其臨床療效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 14.0的統(tǒng)計(jì)軟件對結(jié)果進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般手術(shù)情況比較 觀察組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中術(shù)后出血量、輸血率、輸血量、子宮切除率、產(chǎn)褥發(fā)生率方面均明顯低于對照組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的治療效果比較

2.2 兩組Hb值的比較 觀察組術(shù)前Hb值與術(shù)后24 h的Hb差值為（2.43±1.12）g/L；對照組為（3.73±1.42）g/L，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.17，P＜0.01）。

2.3 臨床療效 觀察組中21例患者行B-Lynch縫合術(shù)治療后均有效，縫合時(shí)間為3～7 min，其中有1例為雙胎，術(shù)中出血約350 mL，未縫合，術(shù)后出血多，出現(xiàn)DIC只能切子宮，還有1例巨大兒術(shù)中出血500 mL，術(shù)后出血多，二次進(jìn)腹再行此術(shù)取得成功。其余17例患者縫合完成后即迅速止血，3例縫合完成后仍有少量的活動(dòng)性出血，持續(xù)時(shí)間約20～40 min后出血停止，無一例患者因血液循環(huán)不良或術(shù)后再次大量出血而行剖腹探查或行子宮切除。對照組12例患者中，2例患者因子宮收縮不全行雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)，3例行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。

3 討論

剖宮產(chǎn)是母胎處于緊急情況下的一種生產(chǎn)方式，對于陰道順產(chǎn)是一種補(bǔ)充，現(xiàn)在的技術(shù)也已經(jīng)十分成熟，在歐美國家的宮產(chǎn)率在20％～30％，而我國的部分地區(qū)可達(dá)到60％以上，而如何預(yù)防剖宮產(chǎn)手術(shù)出血是一個(gè)值得研究的話題[6-7]。

現(xiàn)在臨床上大多數(shù)采用縮宮素來預(yù)防出血，也達(dá)到了一定的效果，但是因?yàn)槭艿絺€(gè)體差異的影響，其藥物的作用效果有時(shí)也會受到限制，如妊娠期高血壓疾病患者則要限制應(yīng)用此藥物的使用[8]。所以在臨床上如何選擇一種更加簡便的方法來預(yù)防出血值得筆者思考，目前還有一些外科、物理的干預(yù)方法來預(yù)防出血如子宮腔填紗法，但是容易出現(xiàn)不適反應(yīng)[9-10]。而在手術(shù)方法方面則包括了子宮捆綁式壓迫法即B-Lynch縫合術(shù)、子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)以及子宮切除術(shù)等，但是后兩種手術(shù)的操作難度大，容易造成術(shù)中損傷。而B-Lynch縫合技術(shù)則相對操作簡便易行，術(shù)后并發(fā)癥少，手術(shù)成功率高，目前也廣泛應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)中預(yù)防出血[11]。

B-Lynch縫合術(shù)首先由英國Miltonkeynes醫(yī)院報(bào)道，即在子宮前后壁縫線加壓對子宮血竇進(jìn)行關(guān)閉處理[12]。有文獻(xiàn)報(bào)道稱其適用于子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血，經(jīng)按摩子宮、使用宮縮劑等各種保守治療無效的難治性產(chǎn)后出血也取得了很好的治療效果，但是有部分患者采取此手術(shù)治療前往往出現(xiàn)了大量出血或DIC發(fā)生，導(dǎo)致其術(shù)后患者恢復(fù)較慢，本組病例中就有1例患者因術(shù)中并發(fā)DIC而不得不切除子宮[13-14]。所以筆者認(rèn)為，是否將這個(gè)手術(shù)方式放寬其適應(yīng)證，如對剖宮產(chǎn)術(shù)中有產(chǎn)后出血高危因素如第二產(chǎn)程延長、胎盤早剝等進(jìn)行防性實(shí)施B-Lynch縫合術(shù)，避免術(shù)前大量出血及產(chǎn)后延遲性出血。

通過本研究結(jié)果顯示，觀察組采用B-Lynch縫合術(shù)后觀察組產(chǎn)后出血情況明顯改善，產(chǎn)后Hb的下降幅度改善，輸血率下降，這可能是由于縫線所起到的持續(xù)加壓作用可以更好地止血，大大彌補(bǔ)了其他止血方式的不足之處，如使用宮縮劑藥物會出現(xiàn)半衰期，上升至一定的劑量后需要停藥，子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)其術(shù)后容易導(dǎo)致側(cè)枝循環(huán)的再建立而導(dǎo)致再次出血，因?yàn)樘ケP在分娩后立即予以B-Lynch縫合處理，所以不會出現(xiàn)子宮繼續(xù)出血的情況，而在以往此手術(shù)方式經(jīng)常在出現(xiàn)大出血后才使用，但是筆者認(rèn)為對于產(chǎn)后有出血高危傾向的患者可以給予預(yù)防性應(yīng)用，越早干預(yù)則效果越好，也有學(xué)者提出了相似的觀點(diǎn)[15-16]。此手術(shù)治療方式目前尚未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，但是其遠(yuǎn)期并發(fā)癥還有待研究。B-Lynch縫合術(shù)簡單易行，手術(shù)時(shí)間短，止血徹底，且術(shù)后感染的發(fā)生率大大降低，所以產(chǎn)褥發(fā)生率大大降低。

B-Lynch縫合術(shù)的并發(fā)癥常見的有產(chǎn)后繼續(xù)少量出血，以及針眼處血腫。筆者認(rèn)為在術(shù)中進(jìn)行縫合時(shí)進(jìn)針不要太靠近宮頸的邊緣，這樣可以避免損傷子宮動(dòng)脈，進(jìn)針至少距切口邊緣3 cm，避免組織縫合太少抗拉能力差。在術(shù)中拉縫線時(shí)可由助手邊向下、向內(nèi)擠壓，同時(shí)拉緊縫線進(jìn)行打結(jié)，緩慢漸進(jìn)，縫線拉緊后不能過緊或過松，術(shù)后可采用縮宮素，這樣可以減少或避免發(fā)生產(chǎn)后出血[11]。

綜上所述，由于B-Lynch縫合術(shù)有操作簡單、手術(shù)時(shí)間短、止血徹底等優(yōu)勢，適合在產(chǎn)科的推廣應(yīng)用，提高產(chǎn)科質(zhì)量。

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Observe the Effect of B-Lynch Suture Technique in the Treatment of High Risk Postpartum Hemorrhage

HE Xiao-mei，ZHANG Ying-ping，CHEN Ai-ling.//Medical Innovation of China，2015，12（09）：030-032

Objective： To analysis the effect of B-Lynch suture technique for high risk postpartum hemorrhage. Method： 34 patients with risk factors in postpartum hemorrhage of cesarean section in our hospital were selected from January 2013 to December 2013，and randomly divided into two groups，22 cases in observation group and 12 cases in the control group， the control group was treated by the massage of the uterus and drug treatment， the observation group was treated by B-Lynch suture technique for the treatment on the basic of it，the treatment effect of two groups were compared. Result：The operation time， intraoperative blood loss， postoperative blood transfusion rate， blood transfusion amount，uterus resection rate， incidence of puerperal were significantly lower in the observation group than that in control group，the differences between groups had statistical significance （P＜0.05）.Preoperative Hb level minus the postoperative Hb level of 24 h in observation group was （2.43±1.12）g/L，control group was （3.73±1.42）g/L，the differences between groups had statistical significance （t=4.17，P＜0.01）.Conclusion： The improved B-Lynch suture technique in therapy for cesarean section contractions fatigue sex postpartum hemorrhage can obviously shorten the operation time，and is high safety， efficacy significantly， worthy of further clinical application.

Cesarean delivery； Contractions are weak postpartum hemorrhage； Improved B-Lynch suture technique

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.09.010

2014-12-12） （本文編輯：周亞杰）

梅州市醫(yī)藥衛(wèi)生科研課題（2014-B-71）

①廣東省興寧市人民醫(yī)院 廣東 興寧 514500

何小梅

First-author’s address：The People’s Hospital of Xingning，Xingning 514500，China