機器人輔助腹腔鏡保留腎單位腎部分切除術的初步經驗(附4例報告)

徐漢江 周 駿 王建忠 楊 誠 郝宗耀 張翼飛 施浩強 葉元平 梁朝朝

近年來，隨著腔鏡技術的日趨成熟，腹腔鏡下保留腎單位腎部分切除術已成為大多數早期腎臟腫瘤治療的主要手術方式［1，2］。但由于傳統腹腔鏡存在二維視野、不良的人體工程學設計、操作設備只有4個自由度等固有缺點，在進行復雜的高難度外科重建手術時顯得比較困難。與傳統的腹腔鏡技術相比，達芬奇手術機器人手術視野為直視三維立體高清圖像，可以放大10～20倍，機械手臂可以在720°的空間下靈活穿行，完成轉動、挪動、擺動、緊握等精細動作，突破常規手術人眼、人手的極限，對于腎臟損傷的機會也相應減少。2014年9月至2014年11月我院為4例腎腫瘤患者實施了達芬奇機器人輔助腹腔鏡保留腎單位腎部分切除術(robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy，RALPN)，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組4例，男性2例，女性2例，平均年齡51.5(39～69)歲，患者均為體檢發現。無手術史及重大基礎疾病史，且均無明顯手術禁忌證。術前行腎GFR檢查均正常。CT檢查腫瘤最大徑為2.4～4.0 cm，平均3.3 cm。術前分期均為T1N0M0。

1.2 手術方法 采用氣管插管全身麻醉，取健側斜臥70°體位，腰部抬高，調整手術床呈折刀位，留置16 F雙腔導尿管。選取臍上2 cm腹直肌旁長約12 mm的橫形切口作為鏡頭孔，建立CO2氣腹，保持氣腹壓為14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，置入鏡頭。在健側髂前上棘與臍連線，距健側髂前上棘約5 cm處作1號臂穿刺點，距健側肋緣下5 cm與腹直肌旁交點為2號臂穿刺點，分別在直視下置入8 mm Trocar，3個Trocar形成斜向頭側的倒等腰三角形。調整Trocar深度，在距2號臂穿刺點斜內側5 cm為1號輔助穿刺點，再取距臍與1號臂穿刺點中點為2號輔助穿刺點，分別在直視下置入5 mm、12 mm Trocar。

以鏡頭穿刺點與患側腎臟連線的延長線為指引，指揮床旁機械臂手術系統入位，將器械臂與上述相應Trocar連接，并分別置入鏡頭、單極彎剪(1號臂)、雙極鉗(2號臂)、吸引器或輔助器械，最后直視下調整器械至目標區，開始手術。

采用經腹腔腎部分切除手術方法:①顯露腎周筋膜:顯露術野，沿結腸旁溝切開側腹膜，切斷肝(脾)結腸韌帶，將右(左)半結腸及上段升(降)結腸翻向內下。②顯露腎蒂，尋找腫瘤:助手于輔助孔內將肝或脾向橫膈方向擋開，尋找并游離腎蒂，充分游離腎動脈。切開腎周脂肪，尋找腫瘤，用電剪刀在腫瘤所在位置標記切割線。③切除腫瘤和腎臟的縫合:床旁助手抬起腎臟，暴露和伸展腎蒂，使用動脈血管鉗夾閉腎動脈。距腫瘤邊緣0.5 cm切除腫瘤，床旁助手負責吸引。檢查腫瘤基底部，如有大的血管或集合系統缺損，3-0倒刺縫線縫合血管及集合系統。腎實質用1-0倒刺縫線行連續縫合或連續褥式縫合，關閉腎實質缺口。床旁助手松開并取出動脈血管鉗，恢復血供，確認縫合口無滲血。④移除手術標本:根據腫瘤大小適當延長輔助孔，取出標本。⑤術中檢查:檢查術野，清點紗布器械，留置引流管1根。⑥撤離系統:松開機械臂與套管的連接，移走床旁機械臂手術系統，拔出Trocar，縫合各切口，術畢。

2 結果

4例手術均獲成功，無中轉開放手術或改行腎根治性切除者。手術時間125～150 min，平均140.0 min。術中失血量30～100 mL，平均85.0 mL，均無術中輸血。熱缺血時間12～30 min，平均21.0 min。術后禁食2 ～3 d，平均2.3 d，術后留置引流管3 ～6 d，平均4.0 d。術后住院7～11 d，平均8.5 d。術后均未見血尿、尿漏等并發癥。術后病理檢查報告均為腎透明細胞癌，Furhman分級均為Ⅱ級。腫瘤最大徑2.5～4.3 cm，平均3.1 cm，腫瘤切緣均為陰性。

3 討論

自上世紀90年代興起了腹腔鏡腎部分切除術(laparoscopic partial nephrectomy，LPN)后，由于 LPN 創傷小、恢復快、術野清晰、術中出血少等優勢，這種手術方式迅速獲得泌尿外科醫師廣泛認可，在臨床上的應用日益廣泛。近年來，多中心的研究已經證實LPN治療早期腎腫瘤療效確切，可以達到與開放腎部分切除術同樣的腫瘤學和功能學效果［3-5］。但由于傳統腹腔鏡為二維視野模式，缺乏立體感，降低了手術者對深度覺的判斷;此外由于不良的人體工程學設計，操作設備只有4個自由度等缺點，在進行復雜的高難度重建手術如腎部分切除、根治性前列腺切除術、腎盂成形術時顯得比較困難。與傳統的腹腔鏡技術相比，達芬奇手術機器人系統手術視野為直視三維立體高清圖像，使術者能夠獲得更佳的深度感;機器人腹腔鏡鏡頭可以放大10～20倍，能夠及時發現微小病變;此外，機械手臂可以720°靈活穿行，完成轉動、挪動、擺動、緊握等精細動作，突破常規手術人眼、人手的極限，使術者在進行腫瘤切除、縫合腎血管、集合系統和腎臟切緣時顯得更加得心應手。自2004年Gettman等［6］報道了第1例RALPN后，此后，國內外先后有較多的研究證實了該術式的安全性和可行性。研究［7，8］顯示，與 LPN相比，機器人輔助手術熱缺血時間更短，失血量更少，住院天數更短。

我們在安徽省率先開展機器人輔助手術以來，已完成保留腎單位腎部分切除4例。本組手術時間為125～240 min，熱缺血時間12～30 min，術中出血量30～100 mL，與國內初期的RALPN相比，本組手術時間、熱缺血時間、術后住院時間均相對較短。孫穎浩等［9］報道，平均手術時間為242 min，平均熱缺血時間為31 min，平均術中出血量為135 mL。張旭等［10］報道手術時間(不包括術前機器人準備時間)130 min(110～160 min)，腎動脈阻斷時間40 min(33～50 min)，術中出血量188 mL(100～380 mL)。其原因可能有以下幾點:①本組患者腫瘤均為外生性，位于腎臟一極，腫瘤體積相對較小。②我們成立有專業的機器人手術團隊，團隊成員相互配合比較默契，主刀醫師以及床旁助手均有豐富的腹腔鏡腎部分切除手術經驗，整個手術過程中，均需要床旁助手進行有效的對抗、協助暴露，傳遞器械，阻斷腎動脈等，床旁助手的操作將直接影響到熱缺血及手術時間。③術中我們采用帶倒刺的可吸收縫線更有助于縫合和打結，并可以采用連續縫合的方法，縮短熱缺血時間。④我省機器人手術起步相對較晚，我們事先可以借鑒兄弟單位的一些手術經驗。我們認為在開展該手術初期，選擇合適的患者，完善CTA等檢查非常重要，盡量選擇操作難度相對簡單的病例。機器人輔助LPN初期理想的病例為:①外生性T1期腫瘤;②沒有復雜的血管變異;③對側腎功能正常;④腫瘤位于腹側中下極。相反，上極背側的腫瘤(尤其是右側)、腎蒂旁腫瘤和內生性腫瘤則更具挑戰性［9］。

目前，在國內外大部分術者RALPN采用經腹腔入路，由于經腹腔入路與目前國內LPN主流的經腰后腹腔入路相比，在尋找解剖標志、術中處理要點以及空間感等方面均有很大不同，因此，在進行RALPN之前，最好積累一定的經腹入路腹腔鏡手術經驗。

然而，目前機器人輔助手術系統也存在一些不足之處:①機器人手術系統設備體積龐大，占用空間多，設備復雜，維護、使用成本較高;②術前準備階段較費時;③無力反饋系統，術者無觸覺，需要大量的經驗積累;④手術費用相對較高。

目前，機器人輔助腹腔鏡保留腎單位腎部分切除術已被證實是一種安全、有效的治療局限性腎腫瘤的術式，與既往普通腹腔鏡手術比較，它擁有更清晰的三維視野、更大的放大倍數以及靈活的腕臂設計等特性，在腎腫瘤的完整切除及腎臟創面的縫合上有明顯的優勢，我們有理由相信，隨著操作經驗的積累和科技的發展，RALPN的優勢將更加明顯。

［1］Haber GP，Gill IS.Laparoscopic partial nephrectomy:contemporary technique and outcomes［J］.Eur Urol，2006，49(4):660-665.

［2］Leslie S，Goh AC，Gill IS.Partial nephrectomy-contemporary indications techniques and outcomes［J］.Nat Rev Urol，2013，10(5):275-283.

［3］Minervini A，Siena G，Antonelli A，et al.Open versus laparoscopic partial nephrectomy for clinical T1a renal masses:a matched-pair comparison of 280 patients with TRIFECTA outcomes(RECORd Project)［J］.World J Urol，2014，32(1):257-263.

［4］Ai-Aown A，Kallidonis P，Kontogiannis S，et al.Laparoscopic radical and partial nephrectomy:the clinical efficacy and acceptance of the techniques［J］.Urol Ann，2014，6(2):101-106.

［5］Altunrende F，Autorino R，Laydner H，et al.Robot assisted laparoscopic partial nephrectomy:techniques and outcomes［J］.Arch Esp Urol，2011，64(4):325-336.

［6］Gettman MT，Blute ML，Chow GK，et al.Robotic-assisted laparoscopic partial nephrectomy:technique and initial clinical experience with DaVinci robotic system ［J］.Urology，2004，64(5):914-918.

［7］Wu ZJ，Li MM，Song SQ，et al.Propensity-score matched analysis comparing robot-assisted with laparoscopic partial nephrectomy［J］.BJU Int，2014.dol:10.1111/bin.12774.

［8］Ploussard G，Haddad R，Kovac E，et al.Robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy:Early single Canadian institution experience［J］.Can Urol Assoc J，2013，7(9/10):348-354.

［9］王林輝，葉華茂，徐斌，等.機器人輔助腹腔鏡下腎部分切除術12例報告［J］.中華泌尿外科雜志，2012，33(11):814-817.

［10］徐阿祥，周秀彬，高江平，等.機器人輔助腹腔鏡保留腎單位腎部分切除術［J］.臨床泌尿外科雜志，2009，24(7):504-507.

［11］Kaouk JH，Khalifeh A，Hillyer S，et al.Robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy:step-by-step contemporary technique and surgical outcomes at a single high-volume institution ［J］.Eur Urol，2012，62(3):553-561.