規范化無痛病房管理在胸腰椎爆裂骨折圍手術期中的應用

普光民蘇聯春李曉倩羅 燕

規范化無痛病房管理在胸腰椎爆裂骨折圍手術期中的應用

普光民①蘇聯春①李曉倩①羅 燕①

目的：觀察規范化無痛病房管理在胸腰椎爆裂骨折開放手術圍手術期中的應用效果。方法：共納入研究病例80例，隨機選取40例患者作為研究組，在圍手術期采用無痛病房規范化管理模式；同時選取40例患者作為對照組，在圍手術期采用常規護理管理。觀察指標為疼痛視覺模擬評分（VAS）與休斯頓疼痛情況調查表（HPOI）。結果：入院時及手術當天，兩組疼痛評分比較差異無統計學意義。術前1 d、術后3 d及出院時，研究組疼痛評分均明顯低于對照組，比較差異有統計學意義（P＜0.05）。研究組疼痛滿意度各項調查平均分數均較高，明顯優于對照組，比較差異有統計學意義（P＜0.01）。結論：無痛病房管理模式在胸腰椎爆裂骨折圍手術期中的應用是成功的，但需要繼續完善管理，為患者提供更加專業的疼痛護理服務。

無痛病房； 胸腰椎爆裂骨折； 圍手術期

疼痛是骨科最常見的臨床癥狀，是絕大多數患者接受手術治療的直接原因。導致疼痛的原因較多，創傷、手術、術后固定、特殊體位及治療、康復訓練等均可引發疼痛[1]。國際慢性病疼痛協會（the National Chronic Pain Outreach Association）認為疼痛遠比一個疾病的潛在癥狀危險。持續性的疼痛會引起神經系統的可塑性改變，加重原發病灶的癥狀，還可導致焦慮、抑郁和睡眠障礙、精神崩潰甚至人格扭曲等嚴重后果[2]。尤其對于胸腰椎爆裂骨折患者而言，創傷較大，疼痛若得不到有效地緩解，即使術后影像學復查是完美的，但整個診治過程卻是失敗的。為此，筆者于2013年10月-2014年6月，在胸腰椎爆裂骨折開放手術圍手術期中應用規范化無痛病房管理，取得較為滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本科于2013年10月-2014年6月收治胸腰椎爆裂骨折行開放手術患者80例。采用信封法，隨機選取40例患者作為研究組，其中男28例，女12例，年齡36～59歲，平均（46.25±7.58）歲；同時選取40例患者作為對照組，其中男26例，女14例，年齡34～61歲，平均（44.75±9.31）歲。兩組患者年齡、性別、受教育程度、術前疼痛程度（VAS疼痛評分）等各方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入排除標準

1.2.1 納入標準（1）符合胸腰椎爆裂骨折診斷標準；（2）符合胸腰椎爆裂骨折后路開放手術適應證，并在入院1周內接受手術治療，簽署手術知情同意書；（3）生命體征平穩、意識清醒。

1.2.2 排除標準 （1）患有嚴重基礎疾病或其他禁忌證不能接受手術者；（2）伴有其他導致疼痛的疾病，影響本次研究者；（3）脊髓損傷嚴重或伴全身多發損傷導致不能配合疼痛管理者；（4）對本次研究藥物過敏者；（5）妊娠期與哺乳期女性等。

1.3 手術治療 全身麻醉成功后，俯臥位，常規后正中切口，骨膜剝離椎旁肌肉，充分暴露傷椎上下各1個節段椎體棘突、小關節突及橫突，確定進針點。根據術前確定的椎弓根的角度及方向，置入椎弓根釘。先打入克氏針1枚，C臂X線機透視確定位置滿意后，再仔細探查通道四壁均為骨性結構后，置入椎弓根螺釘。需行減壓者，行椎板切除椎管全環或次全環減壓。上棒撐開復位并固定。去除部分小關節突及橫突后方骨皮質，將咬除的棘突及椎板做成顆粒狀骨，混入部分同種異體骨后，植于關節突、橫突間及釘棒周圍。徹底止血后，放置引流管，關閉術口。術后處理：術后常規給予抗感染、脫水、激素、營養神經藥物及對癥治療等。

1.4 疼痛管理

1.4.1 研究組 規范化無痛病房管理。

1.4.1.1 疼痛教育 護理人員在患者入院6 h內、手術前、手術后、出院時對患者及其家屬進行疼痛相關知識的健康教育，教會患者自我疼痛評估和使用止痛藥、鎮痛泵治療是進行疼痛有效控制的重要手段，保證疼痛治療的有效性。

1.4.1.2 疼痛評估 護理人員教會每位入院患者使用《疼痛自我評估表》，內容包括評估日期、疼痛時間及部位、疼痛VAS評分、持續時間、對睡眠影響、處理措施等。患者的第一次疼痛評估在患者入院6 h內完成，之后每天相同時間進行定時疼痛評估。

1.4.1.3 疼痛治療 （1）制定出針對患者具體病情的有效個體化鎮痛方案，將疼痛降低到最小化，讓患者快速康復。鎮痛方案：術前3～5 d口服塞來昔布膠囊100 mg，2次/d。手術時麻醉師根據患者意愿使用患者自控鎮痛泵（PCA），PCA拔除時間為48 h內。術后根據手術類型及是否使用PCA，單獨或者兩者聯用帕瑞昔布40 mg或鹽酸布桂嗪1 mg/kg，2次/d，連用3 d。3 d后用塞來昔布膠囊100 mg，2次/d，用5～7 d。鎮痛藥列為長期醫囑，護士按時執行鎮痛方案。（2）建立良好的護患關系，減輕患者心理負擔。（3）避免因體位不當、操作頻繁等原因引起患者疼痛加重。（4）采取心理疏導等措施。

1.4.2 對照組 常規護理。手術時麻醉師根據患者意愿使用患者自控鎮痛泵（PCA），PCA拔除時間為48 h內。術前及術后患者主訴疼痛時，護士根據醫師醫囑給予鎮痛藥（塞來昔布膠囊100 mg/次）。

1.5 評價方法

1.5.1 疼痛評分 采用疼痛視覺模擬評分（visual analog score， VAS），0分為無痛，1～2分為輕微疼痛，3～4分為輕度疼痛，5～6分為中度疼痛，7～8分為重度疼痛，9～10為劇烈疼痛。患者根據自己的主觀感受評分，以患者疼痛評分最高值代表當天的疼痛強度。

1.5.2 疼痛控制滿意度 采用休斯頓疼痛情況調查表（Houston Pain Outcome Instrument， HPOI），使用其中的1個分量表對疼痛控制方法的滿意度進行評價，包括5項內容，每項均用0～10級數字評分法來評定，0表示沒有緩解、一點都不滿意，10表示完全緩解、非常滿意，分值越高表示滿意度越高。患者出院時，由護士進行疼痛控制滿意度調查。

1.6 統計學處理 使用SPSS 19.0統計軟件進行分析，各組的計量資料比較用t檢驗，計數資料用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組疼痛評分比較 入院時及手術當天，兩組疼痛評分比較差異無統計學意義。術前1天、術后3天及出院時，研究組疼痛評分均明顯低于對照組，比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組疼痛評分比較（±s） 分

表1 兩組疼痛評分比較（±s） 分

*與對照組比較，P＜0.05

組別入院時術前1天手術當天術后3天出院時研究組（n=40）7.14±1.27 5.78±1.16*3.51±2.18 2.77±1.04*1.83±1.01*對照組（n=40）7.32±1.656.48±1.743.34±1.903.48±2.212.41±1.52

2.2 疼痛控制滿意度 研究組疼痛滿意度各項調查平均分數均較高，明顯優于對照組，比較差異有統計學意義（P＜0.01）。見表2。

3 討論

疼痛是現存或潛在的組織損傷而產生的一種令人不快的感覺和情緒上的感受，是機體對有害刺激的一種保護性防御反應，包括傷害性刺激作用于機體所引起的痛感覺，以及個體對傷害性刺激的痛反應并伴有復雜的心理活動[3]。國際上，疼痛已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的第五大生命體征。多年來，人們對疼痛的認識存在誤區，認為疼痛是疾病的一種自然過程，能忍就忍著，運用止痛藥會成癮，且副作用很大。病房中，一部分人特別是中、老年人，往往用堅強的意志克制自己強忍劇痛。而在臨床醫學上，醫務人員也只是在患者疼痛劇烈時才給他們使用止痛藥，用藥不規范、不系統成為了普遍問題[4]。有學者對北京地區部分醫院調查顯示，有高達60.19％的患者疼痛治療不足[5]。隨著國民生活水平的不斷提高，患者對無痛的需求也越來越大，如何為患者在住院期間提供無痛管理、建立完善的疼痛評估體系和先進的鎮痛方法、提供更加人性化的服務，成為了眾多臨床科室的重要課題。尤其是骨科病房，圍手術期疼痛是患者和骨科醫護人員必須面對和解決的關鍵問題，長期疼痛會對患者的睡眠和康復造成嚴重影響，因此，疼痛的管理與手術成敗息息相關，無痛病房管理也應運而生。

表2 兩組疼痛控制滿意度比較（±s） 分

表2 兩組疼痛控制滿意度比較（±s） 分

*與對照組比較，P＜0.01

組別疼痛的減輕護士對疼痛的護理作為一個疼痛患者所受到的關注醫師對疼痛的處理疼痛需要幫助時護士反應快慢研究組（n=40） 9.20±0.68*9.62±1.17*9.74±0.73*9.11±1.04*8.75±2.03*對照組（n=40）7.46±1.337.81±1.546.09±2.516.87±1.426.55±1.69

“無痛”并不是指沒有疼痛，而是在無痛的原則下，為患者提供各項醫療和護理工作，盡可能的減少患者的痛苦，使患者舒適、安全的度過整個治療過程[6]。無痛病房的建立依賴于多學科、多層次人員的共同合作，學科包括臨床科室、麻醉科、理療科、心理科等，人員包括麻醉師、臨床醫師、護士、理療師、心理咨詢師等[7-9]。既往傳統的圍手術期疼痛管理以麻醉醫師為主體，臨床醫師與護士為輔助。隨著無痛病房管理模式的逐漸深入推廣，護士成為圍手術期疼痛管理的主體[10]。在此模式中醫師起主導作用，護士是疼痛狀態的主要評估者，也是止痛措施的具體落實者[11]。筆者認為，在無痛病房管理中，制定出針對患者具體病情的有效個體化鎮痛方案至關重要，這也是疼痛管理成功的基礎。然而，護士對患者的疼痛教育與引導同樣不可或缺[12]。疼痛教育的作用是改變患者錯誤的疼痛認知，建立無痛理念，提高用藥依從性[13-15]。筆者同樣在研究中發現，僅通過恰當的護理措施，有相當一部分疼痛是可以有效緩解的。因此，制定系統化規范化的疼痛護理措施顯得十分必要。同時，護士也需要更多的學習進修機會，培養專科疼痛護士是疼痛治療發展的新方向。

本科自2012年開始構建無痛病房管理模式，并應用在各病種手術的圍手術期疼痛管理中。胸腰椎爆裂骨折是高能量損傷，患者疼痛多較劇烈，而且手術較大，術后傷口疼痛較甚，因此，疼痛管理在胸腰椎爆裂骨折圍手術期中顯得尤為重要。在本研究中，研究組在圍手術期的疼痛評分均明顯低于對照組，對疼痛控制滿意度也明顯優于對照組，表明了無痛病房管理模式是成功的。然而，本科建立無痛病房時間尚短，在規章制度及組織結構等方面仍存在諸多不足的地方，需要繼續加強管理和組織培訓，同時在臨床實踐中培養疼痛專科護士，為患者提供更加專業的疼痛護理服務。

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Effect of Standardized Management of Painless Ward in Application of Perioperation Period of Thoracolumbar Burst Fractures

PU Guang-min， SU Lian-chun， LI Xiao-qian， et al.//Medical Innovation of China，2015，12（07）：086-088

Objective： To observe the effect of standardized painless ward management applied in perioperation period of open operation for thoracolumbar burst fracture. Method： 80 cases were included in this study. 40 cases were selected randomly as study group， accepting standardized painless ward management in perioperation period. Meanwhile，40 patients were selected as control group， accepting routine nursing management in perioperation period. The observation indexes were pain visual analogue scale （VAS） and the Houston pain questionnaire （HPOI）. Result： At the time of admission and the day of operation， there was no significant difference in pain score between the two groups. 1 day before operation， 3 days after operation and at discharge， pain score of study group was significantly lower than that of the control group （P＜0.05）. Mean score of pain satisfaction of study group was significantly higher than that of the control group，and the difference was statistically significant （P＜0.01）. Conclusion： The application of painless ward management in perioperation period of open operation for thoracolumbar burst fracture is successful. To provide more professional pain nursing service for patients， improvement of management is also necessary.

Painless ward； Thoracolumbar burst fracture； Perioperation period

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.07.030

2014-09-28） （本文編輯：王宇）

①云南省楚雄州中醫院 云南 楚雄 675000

普光民

First-author’s address： Chinese Medicine Hospital of Chuxiong， Chuxiong 675000， China