無創通氣救治老年急性左心衰患者的臨床價值

王 娟高永剛

無創通氣救治老年急性左心衰患者的臨床價值

王 娟①高永剛①

目的：探討老年急性左心衰患者在常規藥物治療的基礎上，運用無創性雙水平氣道正壓通氣救治的臨床價值。方法：對55例60歲以上的老年急性左心衰患者，經常規鼻導管吸氧及強心、利尿等藥物治療40 min后仍無效的，應用無創雙水平氣道正壓通氣治療。觀察治療前后患者的癥狀、體征、血清B型利鈉肽及動脈血氧分壓、動脈血二氧化碳分壓等指標變化情況。結果：經無創呼吸機治療后，46例患者（83.6％）呼吸困難明顯改善，雙肺啰音減少，心率、呼吸、血清B型利鈉肽下降，動脈血氧分壓、動脈血氧飽和度升高，比較差異有統計學意義（P＜0.05）。9例患者病情加重改為氣管插管有創機械通氣治療，其中5例死亡。結論：針對藥物治療效果不佳的急性左心功能衰竭的老年患者，無創性雙水平氣道正壓通氣治療可迅速提高動脈血氧含量、改善心功能、減輕肺水腫，減少了氣管插管有創機械通氣的使用及相關并發癥，減輕了患者的痛苦，效果顯著，是一種安全有效的急救方法。

無創性雙水平氣道正壓通氣； 急性左心衰； 老年人

急性左心衰是內科常見的危重癥之一，其發病急、臨床癥狀重，死亡率高，對患者搶救是否成功直接關系著患者的生命[1]。近年隨著我國社會老齡化程度的增加，其發病率顯著增高。目前對于急性左心衰的搶救治療主要是吸氧、強心、利尿、擴張血管等，大多數患者的臨床癥狀可迅速緩解，但對于小部分病情較為嚴重的患者，常規藥物治療難以在短時間內奏效，無法及時糾正心衰，從而使患者病情惡化[2]。目前多項研究證實，對左心衰竭患者運用無創機械通氣治療，能降低氣管插管率、改善心功能，緩解臨床癥狀[3]，對提高搶救急性左心衰患者的成功率有重要價值。筆者收集了本院2011年8月-2014年8月搶救的55例老年急性左心衰竭患者，在氧療及抗心衰常規藥物治療療效不佳的同時應用無創性雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）治療，取得了較好的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年8月-2014年8月于本科行住院治療的55例老年急性左心功能衰竭患者。所有病例均符合急性左心衰的診斷標準，心功能分級均為Ⅳ級，神志清楚，能自行清除氣道分泌物，循環穩定，無面部創傷畸形、近期曾行面部或上腹部手術，無嚴重酸中毒pH＜7.20。經常規應用體位、吸氧、嗎啡、利尿劑、血管擴張劑、洋地黃、氨茶堿、糖皮質激素等治療40 min呼吸困難無緩解，血氧飽和度（SaO2）始終低于90％，肺部濕性啰音等體征無改善的患者。其中男35例，女20例，年齡62～83歲，平均（74±5）歲。患高血壓性心臟病23例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病17例（無急性心肌梗死患者），擴張型心肌病10例，風濕性心臟病5例。

1.2 方法 所有患者在急性左心衰確診后，立即給去除誘發因素、休息、限制鈉鹽和輸液量，常規應用半坐臥位、吸氧、利尿劑、血管擴張劑、洋地黃、氨茶堿、糖皮質激素等治療40 min后，呼吸困難無緩解，SaO2持續低于90％，肺部濕性啰音體征無改善的患者。給加用美國偉康公司BIPAP Vision型呼吸機，經口鼻面罩無創通氣，選擇S/T模式。吸氣壓力（IPAP）由8 cm H2O開始，呼氣壓力（EPAP）由4 cm H2O開始逐漸增加，觀察患者耐受情況及監測潮氣量及氧合情況，每5分鐘左右增加2～4 cm H2O，壓力范圍（IPAP）8～18 cm H2O，（EPAP）4～8 cm H2O，同時吸氣壓力與呼氣壓力之和＜25 cm H2O，以免腹脹。吸氧濃度開始可給較高濃度氧氣吸入甚至純氧，待SaO2相對穩定維持在90％以上的情況下，將吸氧濃度逐漸下調。后備呼吸頻率18次/min。當患者的SaO2＞90％，呼吸平穩，呼吸頻率16～18次/min，心率＜100次/min時，可以考慮開始降低通氣壓力。IPAP和EPAP分別下調到6～8 cm H2O和2～4 cm H2O時可停機觀察，無創呼吸機持續或間斷使用，間斷過程用來吸痰清除分泌物或霧化吸。使用床旁心電監護儀進行實時監測，對出現循環不穩定、低氧血癥進行性加重、呼吸明顯變慢、意識改變的患者隨時行氣管插管有創機械通氣治療。

1.3 觀察指標 記錄患者使用呼吸機治療后1、2和4 h的臨床癥狀、體征、SaO2、動脈血氣分析指標、以及血清B型腦利鈉肽指標的變化。

1.4 統計學處理 使用SPSS 13.0統計軟件進行分析，計量資料以（±s）表示，治療前后比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組55例患者經無創正壓通氣治療后，有46例病情好轉，1～2 h內呼吸困難明顯緩解，呼吸頻率、心率下降，咯白色或粉紅色泡沫痰減少或消失，兩肺濕啰音、哮鳴音明顯減少，SaO2、PaO2較前明顯上升，24～72 h后完全脫機，總有效率為83.6％，有9例患者因病情加重改為氣管插管有創機械通氣進行搶救，其中5例死亡。但PaCO2較治療前比較差異無統計學意義。見表1。

表1 呼吸機治療前后各臨床參數比較（±s）

表1 呼吸機治療前后各臨床參數比較（±s）

時間HR（次/min）R（次/min）SaO2（％）PaO2（mm Hg）PaCO2（mm Hg）BNP（pg/mL）治療前142±5745±1578±1363±1336±83645±228治療后1 h113±1623±588±678±1035±72193±156治療后3 h85±1117±495±491±937±6903±193 P值＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＞0.05＜0.01

3 討論

急性左心衰竭是短時間內因左心功能障礙超過機體代償能力，引起的心排血量急驟顯著降低而導致組織器官灌注不足和急性肺淤血綜合征，在老年人中發病率較高。患者發病時心輸出量減少，心室舒張末期壓力增加，肺靜脈回心血量減少肺毛細血管內壓力過度增高，毛細血管的通透性顯著增加，肺泡內和肺間質存在液體可導致肺水腫，從而導致嚴重的低氧血癥，低氧血癥可使心律失常的發生率增高，并可加重冠狀動脈缺血[4-5]。因此搶救成功的關鍵是改善氧合、糾正缺氧，但常規吸氧、強心、利尿、擴張血管等治療難以在短時間內奏效[6]。通過常規藥物治療如不能改善低氧血癥，則可考慮應用無創性通氣或氣管插管機械通氣，機械通氣可以在很短時間內改善氣體交換，改善通氣換氣功能不全和心功能不全。而氣管插管有創機械通氣雖能確保機械通氣的效果，但在有創通氣的條件下，患者承受的痛苦較大，人工氣道的建立損傷了呼吸道的天然保護屏障，容易導致呼吸機相關性肺炎、氣壓傷等一系列并發癥，增加死亡率，一般僅對病情十分危重的患者采用[7-9]。無創機械通氣具有無需氣管插管、操作簡便、不影響患者正常進食、言語、排痰功能，保持了上氣道濕化功能，易于護理及被患者和家屬接受，同時呼吸機相關性肺炎及院內感染發生少，費用低，療效確切等優點，已廣泛應用于臨床治療及搶救中。目前多采用BIPAP模式，它是在呼吸周期的雙相給予不同水平的正壓以增加肺泡通氣量、促進二氧化碳排出、增加功能殘氣量、改善氧合。同時雙向正壓通氣使胸腔負壓下降，降低了心臟后負荷，減少回心血量減輕了前負荷，心臟前后負荷的下降使心肌張力降低，改善了冠狀動脈血供，增加了心肌的供氧。此外BIPAP呼吸機給予患者自主吸氣觸發的壓力支持，分擔了呼吸的做功，防止和改善了呼吸肌疲勞，減少了全身及心肌的氧耗[10]。本研究通過對55例發生急性左心衰的老年患者在強心及利尿、擴血管等藥物治療療效不佳的基礎上，采用無創BiPAP通氣治療急性左心衰竭，結果發現患者經治療后46例（83.6％）呼吸頻率、心率、SaO2、PaO2及BNP均較治療前有明顯改善，治療前后比較差異有統計學意義（P＜0.05）。本研究患者均能耐受BIPAP治療，但在具體操作過程中，首先患者需具備以下基本條件：（1）能夠基本合作；（2）血液動力學穩定；（3）不需要氣管插管保護（無氣道分泌物多，排痰不利、嚴重上消化道出血、誤吸等）；（4）無影響鼻、面罩的面部創傷；（5）耐受鼻、面罩[11]。其次在使用過程中，特別是使用初期，患者常因病情原因有煩躁不安及精神緊張，導致無創呼吸機配合不佳，應重視患者的心理治療，要耐心將機械通氣治療的目的和重要性告知患者，教會患者如何調節自己的呼吸與呼吸機同步，緩解患者的緊張情緒，順利渡過治療的不適期。治療中一般讓患者采用半坐臥位，頭略后仰保持呼吸道通暢，經0.5～1 h的治療，患者均能逐步適應并感受到機械通氣所帶來的各種癥狀的改善，從而進一步提高依從性。同時在治療過程中應嚴密進行床邊監測，防止患者因出現痰阻、嘔吐物誤吸等意外情況導致窒息；密切觀察患者的生命體征及配合情況，調整呼吸機參數，達到滿意的通氣水平；指導患者治療期間間歇飲水保持水分充足，以防痰液黏稠，效果欠佳者改用加溫濕化器，并鼓勵患者主動咳嗽排痰，限制吸氣壓力，盡量不超過25 cm H2O，指導患者閉口呼吸，避免發生胃腸脹氣，如已經發生且癥狀明顯者，可行胃腸減壓[12]；對于急性心功能不全者，心衰改善后能在較短時間內撤機。但對于部分患者，如果突然撤機，容易導致心臟后負荷突然加重，可能再次加重心衰和低氧血癥。所以要緩慢降低通氣支持[13]。

急性左心功能衰竭引起的低氧血癥常為暫時性的，癥狀多可在短時間內緩解，在藥物治療效果不佳而尚未達到瀕危的患者，無創通氣的早期使用，在一定程度上有效的避免了病情的加重，減少了有創呼吸機的使用，減少了呼吸機相關性肺炎的發生，降低住院費用[14-15]，具有較高的臨床價值。此外它作為一種安全有效的治療方法，具有風險性小、操作簡單、起效快、費用低等優點，特別適用于我國較多基礎設施落后的邊疆地區及基層醫院，值得廣泛推廣和應用。

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The Clinical Value of Noninvasive Ventilation in the Treatment of Elderly Patients with Acute Heart Failure

WANG J uan， GAO Yong-gang.//Medical Innovation of China，2015，12（07）：031-033

Objective： To investigate the clinical value of noninvasive bi-level positive airway pressure （BiPAP）in the treatment of elderly patients with acute left heart failure on the basis of conventional drug treatment. Method： 55 elderly patients with acute left heart failure above 60 years old， after conventional nasal catheter oxygen and strong heart，diuresis drug treatment 40 min stilled invalid， then were treated with BIPAP. The symptoms and signs， serum brain natriuretic peptide （BNP） and partial pressure of oxygen in arterial blood （PaO2）， partial pressure of carbon dioxide in arterial blood （PaCO2） and so on before and after the treatment of all patients were observed. Result： After the treatment with noninvasive ventilator，46 cases （83.6％） of dyspnea improved obviously， double lung sound decreased， heart rate（HR）， respiratory （R）， the BNP declined， PaO2， arterial oxygens aturation （SaO2） increased， the differences were statistically significant （P＜0.05）. 9 patients due to illness were changed tracheal intubation mechanical ventilation treatment， 5 cases died. Conclusion： For the poor effect of drug treatment in elderly patients with acute left heart failure，BIPAP treatment can rapidly improve the arterial blood oxygen content， improve heart function， relieve edema， reduce the use of tracheal intubation invasive mechanical ventilation and related complications， reduce the patient’s pain and the effect is remarkable. It is a safe and effective method of first aid.

Noninvasive bi-level positive airway pressure； Acute left heart failure； Elderly people

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.07.010

2014-11-17） （本文編輯：王宇）

①云南省曲靖市第一人民醫院 云南 曲靖 655000

王娟

First-author’s address： The First People’s Hospital of Qujing City， Qujing 655000， China