中國成年人受教育水平與代謝綜合征發病風險的關系

何宏海，陳紀春，楊學禮，黃建鳳，李瑩，李建新，曹杰，俞玲，吳先萍，陳娜縈，張榮敏，胡一河，李會倉，井斌，顧東風

中國成年人受教育水平與代謝綜合征發病風險的關系

何宏海，陳紀春，楊學禮，黃建鳳，李瑩，李建新，曹杰，俞玲，吳先萍，陳娜縈，張榮敏，胡一河，李會倉，井斌，顧東風

目的：研究中國成年人群受教育水平與代謝綜合征（MS）發病風險之間的關系。

方法：以中國心血管病流行病學多中心協作研究和中國心血管健康多中心合作研究為基線，于2007-2008年進行隨訪。調查人口學特征、社會經濟狀況、生活方式以及進行體格檢查、實驗室測定等，最終將12 784例35～74歲研究對象納入分析。按照受教育水平將研究對象分成未上學、小學、初中、高中/中專和大專及以上5組，應用二分類logistic回歸模型分析受教育水平與MS發病風險、基線吸煙和飲酒習慣之間的關系。

結果：平均隨訪8.1年，2 760例發生MS。多因素調整后，與未上學者相比，小學、初中、高中/中專和大專及以上者的MS發病風險逐漸降低，RR（95% CI）分別為0.93 （0.79～1.10）、0.97（0.81～1.16）、0.72（0.59～0.87）和0.57（0.45～0.72），P趨勢＜0.0001；大專及以上學歷者有吸煙、嗜煙酒習慣的OR（95% CI）分別為0.25（0.19～0.34）和0.34（0.22～0.52），有統計學意義。

結論：中國成年人群中受教育程度低者的MS發病風險高，更有可能嗜煙酒，是心血管病的高危人群。

受教育水平；代謝綜合征；發病率；隊列研究

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:469.)

代謝綜合征（MS）是一組由環境因素和遺傳因素共同作用的多種代謝異常聚集的臨床癥候群，已成為危害人類健康的重要公共衛生問題[1]。一些研究發現，受教育水平與血壓和血脂水平等心血管病的危險因素有關[2,3]。越來越多的研究表明，作為社會經濟狀況最穩定的衡量指標，受教育水平與MS患病風險關系密切[4-8]，如美國的ARIC研究、荷蘭的SUNSET研究和韓國的KNHANES研究等[4-6]都發現受教育水平低者罹患MS的風險增加。目前，關于受教育水平與MS關系的前瞻性隊列研究僅有美國的CARDIA研究和中國臺灣健康體檢人群縱向研究[9,10]，而中國大陸的相關研究僅限于一些局部地區的橫斷面調查[7,8,11-13]。本研究通過分析覆蓋我國大部分地區的大樣本前瞻性隊列隨訪資料，探討成年人群受教育水平與MS發病風險的關系。

1 對象與方法

研究對象：本研究對象為參加1998年開展的中國心血管流行病學多中心協作研究（ChinaMUCA）和2000-2001年中國心血管健康多中心合作研究（InterASIA）的35～74歲成年人，兩項研究均開展了心血管危險因素調查，詳細情況已有報道[14,15]。2007-2008年對上述人群進行隨訪，在剔除基線心肌梗死患者（198例）、卒中患者（317例）、MS患者（5 903例）、MS信息缺失者（723例）和受教育程度信息缺失者（113例）后，共有19 766例研究對象納入MS隨訪研究，共隨訪到16 066例，隨訪應答率為81.28%。在排除隨訪調查MS發病信息缺失者（3 282例）后 ，最終共有12 784例研究對象納入本研究分析，其中男性6 179例，女性6 605例。本研究獲得阜外心血管病醫院倫理委員會審查批準，所有研究對象均簽署了知情同意書。

資料收集：隨訪與基線采用一致的調查方案，由經過培訓并考核合格的調查人員進行調查，主要調查項目包括問卷調查、體格檢查和實驗室檢測。①問卷調查：收集人口統計學資料、受教育水平、生活方式（吸煙、飲酒和工作中的體力活動等）和疾病史（糖尿病、高血壓、冠心病和卒中等）。吸煙定義為一生至少吸過100支香煙或125 g煙葉。飲酒定義為過去一年飲任何種類酒達到12次以上。工作中的體力活動分為無體力活動、輕體力活動、中等體力活動和重度體力活動。②體格檢查：測量腰圍時，要求研究對象直立，保持自然呼吸，用軟尺在肚臍上方1 cm的水平面直接貼著皮膚進行測量。血壓測量選擇標準的水銀柱血壓計，要求研究對象在測量血壓前30 min內避免吸煙、飲酒、飲用含咖啡因的飲料及劇烈運動。在研究對象靜坐5 min后，測量其坐位血壓 ，共測量3次，每次間隔至少30 s。③實驗室檢測：采集研究對象的空腹血標本（至少空腹10 h），由阜外心血管病醫院的中心實驗室統一測定空腹血糖、總膽固醇、甘油三酯和高密度脂蛋白膽固醇水平。

受教育水平分組：基線的受教育水平通過問卷中“文化程度：0、未上學；1、小學；2、初中；3、高中/中專； 4、大專及以上”這一問題來收集。隨訪的受教育水平通過問卷中“文化程度：1、未上學；2、小學；3、初中；4、高中；5大學；6、碩士以上”這一問題來獲得。分析資料時，統一按照基線受教育水平分為“未上學、小學、初中、高中/中專和大專及以上”5組。

MS的診斷標準：采用2009年由國際糖尿病聯盟、美國心臟協會等多個學術組織共同達成的統一標準，具備以下3條及以上者則診斷為MS患者[16]：①腹型肥胖（采用適用于亞洲人群的腰圍標準）：男性腰圍≥90 cm，女性腰圍≥80 cm；②血壓升高：收縮壓≥130 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），和（或）舒張壓≥85 mmHg，或曾經診斷為高血壓并使用降壓藥；③空腹血糖升高：空腹血糖≥5.6 mmol/L（100 mg/dl），或接受降糖治療；④高甘油三酯：甘油三酯≥1.7 mmol/L（150 mg/dl）；⑤低高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）：男性HDL-C＜1.0 mmol/L（40 mg/dl），女性HDL-C＜1.3 mmol/L（50 mg/dl）。

統計學分析：研究對象的基線特征按照受教育水平進行分組比較，正態分布的計量資料采用方差分析，非正態分布的計量資料采用秩和檢驗，計數資料使用卡方檢驗。應用二分類logistic模型分析受教育水平與MS發病風險的關系，以未上學組作為參照，計算其他四組的相對危險度（RR）和95%置信區間（CI）。模型1調整年齡，模型2調整年齡、性別、城鄉、南北方、吸煙、飲酒、家庭人均月收入和工作中的體力活動。應用二分類logistic模型分析多因素調整后受教育水平與基線吸煙、飲酒習慣的關系，以未上學組作為參照，調整年齡、性別、城鄉、南北方，計算其他四組的比值比（OR）和95% CI。應用SAS9.2軟件，雙側P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

研究對象的基線特征（表1）：未上學、小學、初中、高中/中專和大專及以上學歷5組的研究對象分別有1 241例（9.71%）、3 814例（29.83%）、3 759例（29.40%）、2 728例（21.34%）和1 242例（9.72%）。隨著受教育水平逐漸升高，各組中男性、城市居民、北方居民、家庭人均月收入高（≥800元）以及工作中無或低體力活動者所占比例逐漸升高。受教育水平較高者的腰圍和甘油三酯水平均較高，而年齡、收縮壓、空腹血糖和高密度脂蛋白膽固醇水平較低。

表1 按照基線受教育水平分成的五組研究對象的基線特征

表1 按照基線受教育水平分成的五組研究對象的基線特征

注：△非正態分布數據采用中位數（P25，P75）表示。1 mmHg=0.133 kPa

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受教育水平與MS發病的關系（表2）：平均隨訪8.1年， 2 760例發生MS。以未上學組作為參照，當只調整年齡（模型1）時，小學、初中、高中/中專和大專及以上學歷組發生MS的RR（95% CI）分別為0.91（0.78～1.06）、1.16（0.99～1.36）、0.97（0.82～1.15）和0.89（0.73～1.09），P趨勢=0.8808。進一步調整性別、城鄉、南北方、吸煙、飲酒、家庭人均月收入和工作中的體力活動（模型2）后，小學、初中、高中/中專和大專及以上學歷組發生MS的風險逐漸下降，RR（95% CI）分別為0.93（0.79～1.10）、0.97（0.81～1.16）、0.72（0.59～ 0.87）和0.57（0.45～0.72），P趨勢＜0.0001。

受教育水平與基線吸煙、飲酒習慣的關系（圖1）：與未上學組相比，小學、初中、高中/中專和大專及以上學歷組習慣性吸煙的OR（95% CI）分別為0.76（0.60～0.96）、0.56（0.44～0.72）、0.45（0.35～0.59）和0.25（0.19～0.34），P趨勢＜0.0001；各組習慣性飲酒的OR（95% CI）依次分別為1.20（0.97～1.47）、1.05（0.84～1.30）、1.03（0.81～1.30）和0.93（0.72～1.21），P趨勢＜0.0490；各組既吸煙又飲酒的OR（95%CI）分別為1.16（0.80～1.67）、0.79（0.54～1.16）、0.66（0.44～0.98）和0.34（0.22～0.52），P趨勢＜0.0001。

表2 五組研究對象受教育水平與代謝綜合征發病風險的關系

圖1 以未上學組為參照其余四組研究對象受教育水平與基線吸煙、飲酒習慣的關系

3 討論

本研究結果顯示，我國成人受教育水平與MS發病風險呈明顯的負相關；隨著受教育水平的升高，MS發病風險呈現階梯下降趨勢。高中/中專和大專及以上學歷者的MS發病風險較未上學者分別降低了28%和43%。本研究與已有的前瞻性隊列研究結果一致。美國的CARDIA研究發現，與高中以上學歷者相比，高中及以下學歷者的MS發病風險較高，RR（95% CI）為1.52（1.24～1.87）[9]。中國臺灣健康體檢人群縱向研究顯示，大學及以上學歷者的MS發病風險比初中及以下學歷者降低了35%[10]。

國內外大量橫斷面研究表明，受教育水平與MS患病風險呈負相關[4-6,17,18]。一項在芬蘭1 909例45～64歲無冠心病史人群中開展的研究發現，與僅接受過基礎教育者相比，男性和女性大學及以上學歷者的MS患病OR（95% CI）分別為0.41（0.23～0.74）和0.46（0.24～0.89）[17]。在土耳其Trabzon城開展的包括4 809例20歲以上成年人的調查表明，與文盲相比，小學、初中、高中和大學及以上學歷者罹患MS的風險逐漸降低，OR（95% CI）分別0.79（0.64～0.97）、0.74（0.54～0.99）、0.59（0.44～0.79）和0.49（0.34～0.73）[18]。中國臺灣的KCIS研究顯示，與受教育年限≥12年者相比，受教育年限為6～12年和＜6年者罹患MS的風險增高，OR（95% CI）分別為1.67（1.13～2.49）和2.06（1.36～3.13），受教育水平低者的MS患病風險增加[19]。郭秀花等開展的北京社區居民調查和另一項珠海市4 645例社區居民調查得到的結果與上述研究均一致[11,12]。然而，還有一些研究僅在女性中發現受教育水平與MS患病風險負相關，如Zhan等的北京居民研究，中國臺灣的一項65歲以上老年人群研究，廣州50歲以上人群的研究[7,13,20]。本研究也分性別進行亞組分析，發現了類似的結果。而江蘇一項在35～74歲人群中開展的研究發現，受教育水平與MS的患病風險不相關[21]。中國東北農村地區的研究發現，與小學及以下學歷者相比，初中學歷者MS的患病風險降低，而在高中及以上學歷者中卻未發現此現象[8]。以上研究結果不一致有可能受橫斷面研究的局限性、樣本量限制以及其他較強混雜因素的影響。

本研究還分析了受教育水平與吸煙、飲酒習慣的關系。隨著人群受教育水平的升高，有吸煙習慣的可能性逐漸減低，有飲酒習慣的可能性也呈現降低趨勢，同時有吸煙和飲酒習慣的可能性明顯降低。這種負相關關系可能揭示了受教育水平與MS發病風險“關聯”的部分原因，還有飲食和其他生活方式等因素的作用，有待進一步探討。受教育水平較高者有能力獲得更多的健康相關知識，有利于關注自身的健康，傾向于選擇健康的生活方式和飲食習慣[6]。受教育水平可能通過影響人們的健康知識、生活方式、飲食習慣等影響人群的健康[22]。

本研究是覆蓋全國范圍的樣本量較大的前瞻性隨訪隊列人群研究，隨訪時間較長，質量控制嚴格。在分析受教育水平與MS發病風險的關系時，通過多元調整控制多種與MS發生有關的因素或混雜因素，因此研究結果比較可靠。本研究的主要局限性是存在失訪人群，可能會對研究結果造成偏倚，但是由于失訪人群和隨訪到的人群基線特征相似，這種影響非常有限。

受教育水平作為社會經濟狀況最重要最穩定的衡量指標，通過影響人們的健康態度和行為方式等，對MS的發病風險產生影響。中國成年人群中受教育程度較低者的MS發病風險高，更有可能嗜好吸煙和飲酒，是心血管病的高危人群。因此，我國心血管病防治工作應根據人們的受教育水平分層次開展健康宣傳教育，重點關注受教育水平較低的人群。

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Relationship Between Educational Level and the Incidence of Metabolic Syndrome in Chinese Adults

HE Hong-hai, CHEN Ji-chun, YANG Xue-li, HUANG Jian-feng, LI Ying, LI Jian-xin, CAO Jie, YU Ling, WU Xian-ping, CHEN Na-ying, ZHANG Rong-min , HU Yi-he, LI Hui-cang, JING Bin, GU Dong-feng.
Department of Epidemiology, National center for Cardiovascular Diseases and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

Objective: To assess the relationship of educational level and the incidence of metabolic syndrome (MS) among Chinese adults aged 35～74 years in a prospective cohort study.Methods: At baseline, participants were investigated regarding demographic characteristics, socioeconomic status, lifestyle risk factors and other variables of MS in the China Multicenter Collaborative Study of Cardiovascular Epidemiology (1998) and China Cardiovascular Health Study (2000-2001). The final analysis included 12 784 participants (6 179 men and 6 605 women) who were followed up in 2007-2008. Educational level was classified into 5 categories: illiteracy (n=1 241, 9.71%), primary(n=3 814 , 29.83%), junior high (n=3 759, 29.40%), senior high (n=2 728, 21.34%) and college or above (n=1 242 , 9.72%). Binary logistic regression analyses were used to measure the association between educational level and the incidence of MS, as well as smoking and drinking.Results: A total of 2 760 incident MS were identified after an average of 8.1 years follow up. After adjustment for multi-variables, an inverse gradient in the incidence of MS was showed through categories of education. Compared with the illiteracy group, the RR (95% CI) of incident MS for persons with primary school, junior high, senior highand college or above education were 0.93 (0.79～1.10), 0.97 (0.81～1.16), 0.72 (0.59～0.87) and 0.57 (0.45～0.72), respectively, (P for trend＜0.0001). Persons in college or above education status were less likely smoking (OR=0.25, 95% CI: 0.19～0.34) or tobacco and alcohol addiction (OR=0.34, 95% CI: 0.22～0.52), P ＜0.05.Conclusion: Lower education is associated with higher risk of incident MS in Chinese adults. Lower educated persons are more likely addicted to tobacco and alcohol, which might partially explain the susceptibility of metabolic syndrome among adults with lower education.

Educational level; Metabolic syndrome; Incidence; Cohort study

2015-01-29）

（編輯：朱柳媛）

國家“十一五”科技支撐計劃課題（2006BAI01A01）；國家“十二五”科技支撐計劃課題（2011BAI11B03和 2011BAI09B03）

100037 北京市，北京協和醫學院 中國醫學科學院 國家心血管病中心 阜外心血管病醫院 流行病學研究部（何宏海、陳紀春、楊學禮、黃建鳳、李瑩、李建新、曹杰、顧東風）；福建省立醫院（俞玲）；四川省疾病預防控制中心慢病防治所（吳先萍）；廣西省疾病預防控制中心（陳娜縈）；南法信鎮衛生院（張榮敏）；蘇州市疾病預防控制中心（胡一河）；寶雞市中醫醫院（李會倉）；山東省臨朐縣疾病預防控制中心（井斌）

何宏海 碩士研究生 主要從事心血管流行病學研究 Email:hehonghai2011@126.com 通訊作者：陳紀春 Email:chenjich@hotmail.com

R54

A

1000-3614（2015）05-0469-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.05.014