血漿N末端B 型利鈉肽原和心肌肌鈣蛋白I對急性肺栓塞合并右心功能障礙患者病情評估的臨床價值

馬騰, 嚴激

血漿N末端B 型利鈉肽原和心肌肌鈣蛋白I對急性肺栓塞合并右心功能障礙患者病情評估的臨床價值

馬騰, 嚴激

目的：探討血漿N末端B型利鈉肽原 （NT-proBNP） 和心肌肌鈣蛋白I （ cTnI） 對急性肺栓塞合并右心功能障礙患者病情評估的臨床價值 。

方法：選取急性肺栓塞患者92例，根據超聲心動圖檢查結果將所有患者分為兩組：合并右心功能障礙組47例和不合并右心功能障礙組45例。入院后次日即采取空腹靜脈血，應用免疫熒光法測定血漿NT-proBNP和cTnI水平，并在確診急性肺栓塞24 h后行超聲心動圖檢查。

結果：合并右心功能障礙組血漿NT-proBNP、cTnI水平及右心室舒張末期內徑均高于不合并右心功能障礙組，兩組比較差異均有統計學意義（P均＜0.01）。受試者工作特征曲線分析發現：NT-proBNP和cTnI的曲線下面積均大于90%，最佳閾值分別是554 pg/ml和0.09 ng/ml。Logistic 逐步回歸分析結果顯示：NT-proBNP（r=1.227， P=0.005）、cTnI（r=0.862，P=0.016）、右心功能障礙（r=0.936， P=0.008）、心率（r=0.809， P=0.023）與急性肺栓塞患者住院期間預后不良相關。

結論：血漿NT-proBNP和cTnI水平有助于診斷急性肺栓塞合并右心功能障礙，并能很好地預測近期臨床轉歸。

N末端B型利鈉肽原；心肌肌鈣蛋白I； 急性肺栓塞； 右心功能障礙

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:446.)

急性肺栓塞是目前臨床上并非少見的心血管急癥，其中合并右心功能障礙者死亡率明顯增加[1]，因此早期對其病情的正確評估具有重要的臨床意義。本研究主要探討血漿N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP） 和心肌肌鈣蛋白I （cTnI）對急性肺栓塞合并右心功能障礙患者病情評估的臨床價值 。

1 資料與方法

對象：選取安徽省立醫院于2009-01至2013-12收治的急性肺栓塞患者92例，所有患者均經過計算機斷層攝影術（CT）肺血管造影確診。并根據超聲心動圖結果，將所有患者分為兩組：合并右心功能障礙組47例和不合并右心功能障礙組45例。排除標準：肝腎功能不全、左心功能不全、急性冠狀動脈綜合征、慢性阻塞性肺疾病或支氣管哮喘、嚴重感染等。

血漿NT-proBNP和cTnI的測定：所有患者入院后次日即采取空腹靜脈血。血漿NT-proBNP和cTnI均采用免疫熒光法測定。

急性肺栓塞合并右心功能障礙的判定：所有患者在確診急性肺栓塞24 h后行超聲心動圖檢查,具有下列任一項者即認為存在右心功能障礙： （1）右心室擴張，右心室/左心室舒張末期內徑比值（RVEDD/ LVEDD）＞0.6； （2）右心室游離壁（特別是中段）運動功能減弱； （3）心室間隔左移，收縮期室間隔矛盾運動； （4）多普勒間接估測肺動脈壓升高，肺動脈收縮壓＞30 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa）。

預后不良定義：患者住院期間發生死亡、未愈及不良事件（包括需行心肺腦復蘇、機械通氣、應用血管活性藥物、血栓復發等）。

2 結果

兩組患者臨床資料的比較：由表1可見，合并右心功能障礙組和不合并右心功能障礙組比較除心率變化差異有統計學意義外（P＜0.05），其余各項指標比較差異均無統計學意義（P均＞0.05）。

兩組患者相關指標的比較（表2）：與不合并右心功能障礙組比較, 合并右心功能障礙組血漿NT-proBNP、cTn I及右心室舒張末期內徑均升高，差異均有統計學意義（P均＜0.01）。

表1 兩組患者臨床資料的比較

表2 兩組患者相關指標的比較

表2 兩組患者相關指標的比較

注：與不合并右心功能障礙組比較*P＜0.01

?

ROC曲線分析結果（表3）：在ROC曲線分析中，根據指標的不同閾值，產生一系列不同的二分類結果，以真陽性率（敏感性）為縱坐標，假陽性率（100-特異度）為橫坐標， AUC標記所選指標的優劣，約登指數（敏感性+特異性-100）最大的那個點標記所選指標的OOP。針對指標NT-proBNP和cTnI，分別構建ROC曲線（圖1、2），兩個指標的AUC均大于90%，OOP分別是554 pg/ml和0.09 ng/ml。

圖2 心肌肌鈣蛋白I的受試者工作特征曲線

表3 N末端B型利鈉肽原和心肌肌鈣蛋白Ⅰ指標的受試者工作特征曲線下面積、最佳工作點分析結果

患者住院期間預后不良的多元Logistic 回歸分析（表4）：以住院期間預后不良為因變量，年齡、深靜脈血栓病史、動脈血氧分壓、NT-proBNP、cTnI、右心功能障礙、心率為自變量，進行多元Logistic 逐步回歸分析（ 入選變量有統計學意義水準為P=0.05） , 最后進入模型的變量為NT-proBNP、cTnI、右心功能障礙、心率（說明上述指標與急性肺栓塞患者住院期間預后不良相關）。

表4 患者住院期間預后不良的多元Logistic 回歸分析

3 討論

右心功能障礙是急性肺栓塞的常見的嚴重并發癥之一，且與急性肺栓塞的死亡率是明顯相關的，超聲心動圖是識別右心功能障礙的較好方法[2]，但是很多醫院不具備床旁超聲心動圖檢查的條件，對危重癥患者的檢查存在一定困難，而且對于肥胖和慢性阻塞性肺疾病的患者，右心室的超聲心動圖圖像質量不佳，同時由于檢查者的主觀性，難以進行標準化。因此，利用心肌標志物的水平對急性肺栓塞合并右心功能障礙患者的病情進行評估有一定的臨床意義。

利鈉肽系統在心臟結構和功能的維持中起著重要的代償作用，心室肌細胞壓力負荷增加時，BNP和NT-proBNP由pro-BNP在血液中分解而成。NT-proBNP相比BNP ，由于具有半衰期長和穩定性良好的特點，更適合應用于臨床檢驗。cTnI是心肌損害高度特異性和敏感性標志物。有研究表明：BNP和肌鈣蛋白能反映急性肺栓塞患者的嚴重程度和預后[3-6]。本研究表明：與不合并右心功能障礙的患者相比，急性肺栓塞合并右心功能障礙患者的NT-proBNP和cTnI水平明顯升高（P＜0.01）。此結果的可能機制為：（1）肺動脈高壓致使右心室負荷迅速增加，室壁張力增高，引起冠狀動脈灌注不足及機械壓迫心肌；（2）冠狀動脈急性痙攣；（3）神經體液因素：內皮素等細胞因子增加，而前列環素、一氧化氮減少，導致冠狀動脈灌注不足等。

Kucher等[7]研究表明：相比有良性臨床結果的急性肺栓塞患者，病情復雜患者的NT-proBNP水平明顯升高（P＜0.0001）, NT-proBNP水平＜500 pg/ml對于嚴重臨床后果的陰性預測價值為97%。本研究表明：血漿NT-proBNP＞554 pg/ml和cTnI ＞0.09 ng/ml對急性肺栓塞合并右心功能障礙診斷的敏感性和特異性均較高，提示血漿NT-proBNP和cTnI水平是反映急性肺栓塞是否合并右心功能障礙的有效指標，但本研究所得上述兩指標的界值尚需大規模研究的證實。此外，Logistic 逐步回歸分析結果顯示：NT-proBNP、cTnI、右心功能障礙、心率與急性肺栓塞患者住院期間預后不良相關，血漿NT-proBNP和cTnI水平對急性肺栓塞患者住院期間病情轉歸的預測有一定的參考意義。

[1] Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry （ ICOPER） . Lancet, 1999, 353: 1386-1389.

[2] 解東興, 鄧曉蘊, 劉慧林, 等. 超聲心動圖評價急、慢性肺栓塞患者右心室重構的研究. 中國循環雜志, 2012, 27: 285-287.

[3] Musani MH. Asymptomatic saddle pulmonary embolism: case report and literature review. Clin Appl Thromb Hemost, 2011, 17: 337-339.

[4] Altintop L, Yardan T, Cander B, et al. An increase of BNP levels in massive pulmonary embolism and the reduction in response to the acute treatment. Resuscitation, 2005, 65: 225-229.

[5] 黃培培, 陳旭鋒, 吳昊, 等. 急性兔肺動脈栓塞時心肌標志物和心肌損傷的變化及意義.南京醫科大學學報（自然科學版）, 2010, 6: 791-795.

[6] 劉春萍, 陸慰萱, 王孟昭, 等. 急性肺血栓栓塞血漿肌鈣蛋白I的改變及其對預后的評估. 中國循環雜志, 2004, 19: 50-52.

[7] Kucher N, Printzen G, Doernhoefer T , et al. Low pro-brain natriuretic peptide levels predict benign clinical outcome in acute pulmonary embolism. Circulation , 2003, 107: 1576-1578.

Clinical Value of N-terminal Pro-brain Natriuretic Peptide and Cardial Troponin I for Evaluating the Patients With Acute Pulmonary Embolism Combining Right Ventricular Dysfunction

MA Teng, YAN Ji.
Department of Cardiology, Anhui Provincial Hospital , Hefei (230000) Anhui, China

Objective: To explore the clinical value of N-terminal Pro-brain natriuretic peptide (NT-ProBNP) and cardial troponin I (cTnI) for evaluating the patients with acute pulmonary embolism (APE) combining right ventricular dysfunction (RVD).Methods: A total 92 APE patients treated in our hospital were studied. The blood levels of NT-ProBNP and cTnI were measured on next morning of administration and echocardiography was performed within 24 hours of APE diagnosis. According to echocardiographic results, the patients were divided into 2 groups: APE with RVD group, n=47 and APE without RVD group, n=45. Blood levels of NT-ProBNP and cTnI were compared between 2 groups.Results: Compared with APE without RVD group, APE with RVD group presented increased levels of NT-ProBNP, cTnI and right ventricular end-diastolic diameter (RVEDD), all P＜0.01. ROC curve analysis found that both AUC of NT-ProBNP and cTnI ＞ 90%, the optimum operating point for NT-ProBNP and cTnI were 554 pg/ml and 0.09 ng/ml respectively. Logistic regression analysis showed that NT-ProBNP (r=1.227, P=0.005), cTnI (r=0.862, P=0.016), right ventricular dysfunction (r=0.936, P=0.008) and heart rate (r=0.809, P=0.023) were related to poor prognosis for inhospital patients.Conclusion: Blood levels of NT-ProBNP and cTnI may help diagnosing the patients with acute pulmonary embolism with right ventricular dysfunction, it may also predict the short term prognosis in clinical practice.

N-terminal Pro-brain natriuretic peptide; Cardial troponin I; Acute pulmonary embolism; Right ventricular dysfunction

2014-06-11）

（編輯：梅 平）

230000 合肥市，安徽省立醫院 心血管內科

馬騰 副主任醫師 碩士 主要從事心血管內科臨床工作 Email:maten@medmail.com.cn 通訊作者：嚴激 Email: yanji111111@126.com

R541

A

1000-3614（2015）05-0446-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.05.009