超聲心動圖對低齡患兒主動脈瓣狹窄瓣膜成形術的評價

徐楠, 張紅菊 ,孫欣, 吳偉春, 孟紅, 逄坤靜, 朱振輝, 王浩, 李守軍, 閆軍

超聲心動圖對低齡患兒主動脈瓣狹窄瓣膜成形術的評價

徐楠, 張紅菊 ,孫欣, 吳偉春, 孟紅, 逄坤靜, 朱振輝, 王浩, 李守軍, 閆軍

目的: 應用超聲心動圖評價因先天性主動脈瓣狹窄接受主動脈瓣成形術（AVP）低齡患兒的心臟結構及血流動力學特點，探討超聲心動圖在先天性主動脈瓣成形術中的臨床價值。

方法: 回顧分析39例因先天性主動脈瓣狹窄在我院接受主動脈瓣成形術的低齡患兒（年齡中位數23個月）的超聲心動圖資料。將超聲主要指標在術前、術后1周、1～3個月及6～12個月四個時間段的變化進行統計學分析。

結果: 本研究中主動脈瓣分葉二葉與三葉比例約5.5:1，圍術期共2例死亡。手術前、術后1周、1～3個月及6～12個月后經胸超聲測量數據相比較，術后各時間段主動脈瓣峰值流速（Vmax）及平均跨瓣壓差（MPG）均較術前減低[Vmax：（ 4.30±0.73） m/s，（ 2.65±0.78） m/s，（ 2.93±0.63） m/s，（ 3.01±0.83） m/s，P＜0.01]; [MPG：（ 45.78±15.19）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）， （18.24±10.08）mmHg， （21.01±10.08）mmHg， （ 22.31±13.41）mmHg， P＜0.01]；術后各時間較術前左心室射血分數（LVEF）無明顯變化；左心室舒張末徑（LVEDD）術后6～12個月較術后1周增加（P＜0.05）；相對室壁厚度（RWT）術后6～12個月較術前及術后1周減低（P＜0.05）；主動脈瓣反流（AR）術后6～12個月較術前增加（P＜0.01）。Pearson相關性分析顯示主動脈瓣環內徑（AA）與LVEDD呈正相關（r=0.648，P＜0.01），AA與Vmax呈負相關（r=-0.205，P＜0.05），RWT與Vmax呈正相關（r=0.196，P＜0.05）。患兒中術前LVEF減低的6例，除1例死亡外，其余5例術后6～12個月時LVEF較術前有所提高（P＜0.05）。

結論: 超聲心動圖可作為先天性主動脈瓣狹窄的首選影像診斷方法，在AVP術前診斷、術中監測及術后評價方面發揮重要價值。

超聲心動圖；主動脈瓣成形術

Methods: We retrospectively studied 39 low-age (at median of 23 months) patients with congenital aortic valve stenosis who received aortic valve repair in our hospital for their echocardiography information, and statistically analyzed the main indicator changes by 4 time points as pre-operation and 1 week, 1-3 months, 6-12 months after the operation respectively.

Results: In our study, the bicuspid to tricuspid valve ratio was approximately at 5.5/1 and 2 patients died during peri-operative period. Compared with pre-operative time point, Doppler aortic valve peak velocity (Vmax) and the mean aortic transvalvular pressure gradient (MPG) were reduced accordingly, for Vmax: (4.30 ± 0.73) m/s vs (2.65 ± 0.78) m/s, (2.93 ± 0.63) m/s, (3.01 ± 0.83) m/ s, P＜0.01, for MPG: (45.78 ± 15.19) mmHg vs (18.24 ± 10.08) mmHg, (21.01 ± 10.08) mmHg, (22.31 ± 13.41) mmHg.

Compared with pre-operative time point, left ventricular ejection fractions (LVEF) were similar in 3 post-operative time points. Compared with 1 week post operative time point, left ventricular end-diastolic anteroposterior diameter (LVEDD) was increased at 6-12 months post-operative time point, the relative wall thickness (RWT) was decreased, both P＜0.05, and aorta valve regurgitation (AR) was increased P＜0.01. Pearson correlation analysis showed that aortic annulus (AA) inner diameter was positively related to LVEDD (r= 0.648, P＜0.01), negatively related to Vmax(r= -0.205, P＜0.05) and RWT was positively related to Vmax(r= 0.196, P＜0.05). There were 6 patients with pre-operatively decreased LVEF, 1 of them died and the rest 5 with elevated LVEF at 6-12 months post-operative period, P＜0.05.

Conclusion: Echocardiograghy could be used as the first choice of imaging method for diagnosing congenital aortic valve stenosis, it has the important role for in-operative monitoring and post-operative evaluation of AVP in relevant patients.

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:875.)

隨著醫學新技術的不斷涌現和人們對生活質量要求的提高，主動脈瓣成形術（AVP）近年來得到了日益廣泛的應用。主動脈瓣成形術對于低齡的主動脈瓣狹窄患兒更有不可替代的優勢，可以促進低齡患兒的發育，并可擴大主動脈根部為今后再次手術置換瓣膜創造機會。超聲心動圖技術是診斷和評價主動脈瓣畸形的主要依據，本研究對接受AVP的低齡患兒的超聲心動圖檢查結果及臨床資料進行回顧性分析，總結超聲心動圖在AVP中的價值和重要經驗，為先天性主動脈瓣畸形患兒的診治提供依據。

1 資料與方法

研究對象:回顧分析2010-03至2014-09因先天性主動脈瓣狹窄在我院心外科接受主動脈瓣成形術的患兒共39例，單純主動脈瓣上狹窄或者先天性心臟病合并主動脈瓣反流者不納入本次研究范圍。術前資料顯示患兒以男性為主（男32例，女7例），年齡中位值23（4，65）個月，體重中位數9.8（6.7，16.0） kg，主動脈瓣環內徑（ AA）（11.62±3.24）mm。患兒大部分主動脈瓣分葉為二瓣化，三葉者僅6例，二葉與三葉比例約5.5:1。39例患兒中僅15例為單純先天性主動脈瓣狹窄患兒，其余24例均合并其它心臟結構異常：其中合并細小動脈導管未閉患兒8例（20.5%），二尖瓣脫垂或二尖瓣器異常7例（17.9%），主動脈瓣上狹窄5例（12.8%），主動脈縮窄4例（10.3%），室間隔缺損1例（2.6%），右心室流出道及肺動脈狹窄2例（5.1%），房間隔缺損及卵圓孔未閉共5例（12.8%），下腔靜脈肝段缺如及無名靜脈走行變異1例（2.6%），左心室流出道狹窄1例（2.6%）。術前出現心包積液2例。6例術前左心室射血分數（LVEF）≤50%。2例患兒圍術期死亡，死亡率約5.1%。39例患兒AVP具體手術方式為：1例重癥患兒先接受經胸主動脈瓣球囊擴張，再接受外科主動脈瓣成形術；10例患兒接受經胸主動脈瓣球囊擴張；13例患兒接受單純交界切開成形術；15例患兒接受復合成形術（在交界切開的基礎上進一步修復瓣葉組織：3例擴大切除瓣葉增生組織，4例主動脈根部加寬成形，1例瓣葉折疊，1例瓣葉懸吊）。21例患兒同時矯治合并畸形：其中同時結扎細小動脈導管8例，二尖瓣成形術5例，升主動脈及主動脈弓成形6例，左心室流出道疏通術1例，右心室流出道疏通術1例，主肺動脈及中心肺動脈重建1例。

儀器及方法: 經胸超聲心動圖選用Philips IE33超聲儀，S5-1探頭，S8-3探頭；GE Vivid E9超聲儀，4S探頭，6S探頭。術中應用GEVividI 6t及9t探頭，所有患兒術前超聲心動圖評價主動脈瓣葉發育情況，常規測量AA、左心房前后徑（LA）、 左心室舒張末期前后徑（LVEDD）、室間隔厚度（IVST）、左心室后壁厚度（PWT）、主動脈瓣峰值流速Vmax、主動脈瓣平均跨瓣壓差（MPG），M型法測量LVEF，根據反流束寬度與左心室流出道內徑比值及反流束長度把反流量分級為：微量、少量、少-中量、中量、中-大量、大量。術中進行經食管超聲心動圖監測跨瓣流速及反流變化。術后1周內、術后1～3個月、6～12個月復查經胸超聲心動圖。半定量記錄主動脈瓣反流（AR）。AR：無反流記為0，微量、微少量反流記為0.5，少量反流記為1，少-中量反流記為1.5，中量反流記為2，中量以上反流記為3。計算相對室壁厚度（RWT）=（IVS+PWT）/LVEDD。

統計學分析:應用SPSS16.0統計學軟件。連續變量以均數±標準差表示。患者手術前后指標比較

采用單因素方差分析檢驗，對連續變量進行Pearson相關性分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

手術前、后經胸超聲心動圖測量數據相比較（表1）：Vmax及MPG術后1周，術后1～3個月，術后6～12個月均較術前減低，差異有統計學意義（F=36.342、38.362，P＜0.01）；LVEF術后各時間點較術前無明顯變化，差異無統計學意義；LVEDD術后6～12個月較術后1周增加，差異有統計學意義（F=3.088，P＜0.05）；RWT在術后6～12個月較術前及術后1周均減低，差異有統計學意義（P＜0.05）；AR在術后6～12個月較術前增加，差異有統計學意義（P＜0.01）。

表1 術前與術后1周、術后1～3個月、術后6～12個月超聲心動圖指標變化

表1 術前與術后1周、術后1～3個月、術后6～12個月超聲心動圖指標變化

注：AA：主動脈瓣環內徑； LA：左心房前后徑； LVEDD：左心室舒張末期前后徑； LVEF：左心室射血分數； Vmax：主動脈瓣峰值流速； MPG：主動脈瓣平均跨瓣壓差； RWT ：相對室壁厚度； AR：主動脈瓣反流。1 mmHg=0.133 kPa。與術前比較*P＜0.01；與術后1周比較△P＜0.05

?

Pearson相關性分析（表2）：Pearson相關性分析顯示AA與LVEDD呈正相關（r=0.648，P＜0.01），AA與Vmax呈負相關（r=-0.205，P＜0.05），RWT與Vmax正相關（r=0.196，P＜0.05）。LVEF的改變與LVEDD呈負相關（r=-0.301，P＜0.01），LVEF與Vmax呈正相關（r=0.241，P＜0.05），LVEF與RWT呈正相關（r=0.290， P＜0.01）。

表2 各測值變量的相關性分析

患兒中術前LVEF減低的6例，除1例死亡外，其余5例術后Vmax下降，與術前比較差異有統計學意義[術前（3.50±0.83 ）m/s ; 術后1周（2.28±0.66）m/s ; 術后1～3個月（2.98±0.26）m/s ;術后6～12個月（2.70±0.40）m/s；F=3.665，P＜0.05]，術后6～12個月時LVEF較術前有所提高，與術前比較差異有統計學意義[術前（32.40±12.05 ）%vs術后6～12個月（59.20±17.24）%，P＜0.05]。

3 討論

主動脈瓣成形術起源于心臟外科的早期時代，1960年Starr等[1]首先報道了糾治主動脈瓣反流并室間隔缺損的手術方法，以后有許多醫生應用主動脈瓣成形技術治療主動脈瓣反流[2，3]。近年來，隨著成人房室瓣膜修復技術發展成熟并逐步規范化，使更多患者免除了置換人工瓣膜及服用抗凝藥物的風險，提高了生活質量。主動脈瓣成形術在更多的關注下得到了進一步的發展，應用于主動脈瓣狹窄、感染性心內膜炎累及自體及生物瓣膜、主動脈根部擴張的治療較以往明顯增加了[4，5]。常用的手術方法包括進行交界切開、瓣膜結節削切術、瓣環成形、瓣葉游離緣的加強、瓣葉高度重建、交界懸吊、竇管交界處的加寬或折疊等，部分技術需要使用經戊二醛處理的心包片[6]。

在過去的三十年內，主動脈瓣球囊擴張技術及Ross手術方法的出現很大程度上影響了兒科患者中主動脈瓣疾患的治療策略[7]。20世紀80年代中期，主動脈瓣球囊擴張術發展成熟，在有經驗的醫師操作下可使兒童及青少年患者在10年左右的時間段內免除再次手術[8，9]，目前這種技術在兒童和青少年中仍然是一種標準的治療方案。20世紀90年代中期，Ross手術盛行，其對預后的影響直到最近才得到結論[10，11]，即術后約四分之一的患兒因自體肺動脈瓣進行性擴張在二十年內需再次手術。

低齡兒童患主動脈瓣狹窄時瓣葉形態以二瓣化畸形為主，往往伴有瓣環、主動脈根竇部發育不良，重癥主動脈瓣狹窄患兒左心室出現顯著向心性肥厚、心肌收縮力下降。因左心室搏出量減少且無法進行人工瓣膜置換，嚴重制約患兒發育，預后極差。主動脈瓣成形術在低齡兒科患者中的應用由于對醫師技術、經驗要求極高，目前能夠開展的心臟中心十分有限，國內外文獻中均缺乏大樣本

的報道[12-15]。我院小兒外科中心近年來率先積極開展、靈活運用經胸主動脈瓣球囊擴張術、主動脈瓣交界切開術救治重癥主動脈瓣狹窄患兒，經本研究證實，可有效減輕瓣口梗阻，促進心室發育，給患兒帶來福音。本研究中術后1周，術后1～3個月，術后6～12個月主動脈瓣口峰值流速及平均跨瓣壓差均較術前明顯減低，兩種成形技術均使瓣口梗阻得到了有效解除，出院前僅3例患兒Vmax仍大于3.5 m/s，隨訪期間新增4例，6～12個月較術后早期有上升趨勢，提示部分患兒未來需要選擇時機進行進一步干預。主動脈瓣反流在術后逐漸增加，術后6～12個月較術前有明顯增加，但出現中度以上反流的患兒僅有1例，為接受球囊擴張患兒。由于術后早期為減輕循環負荷均嚴格控制患兒入液量，且有5例同期接受MVP術的患兒術后左心室容量負荷明顯下降，術后1周時患兒心臟各腔室內徑均最小，本研究中患兒術后生長發育改善，LVEDD出現逐步上升，術后6～12個月與術后1周比上升顯著。LVEF及AA均呈現上升趨勢，但由于隨訪時間較短，尚無明顯統計學差異。隨著術后Vmax明顯下降，RWT在術后6～12個月呈現明顯減低，說明左心室腔發生良性重構。約92%的患兒術中接受了經食管超聲心動圖監測，其中4例在AVP術前對聲窗欠佳患兒精確測量瓣環，為臨床醫師準確選擇球囊型號提供依據。每例經食管超聲心動圖檢查患兒均在瓣膜成形術后即刻進行療效評估，不僅證實瓣口流速下降與術中測壓情況相符，更能實時評價AR變化避免嚴重并發癥，有3例術后即刻發現瓣口反流量較術前增加及時調整手術策略，為手術的成功開展提供了有力支持。2例死亡患兒其中一例術前LVEF僅30%，且有中量心包積液，瓣口極度狹窄呈小孔型開放，在接受經胸球囊擴張術后早期因心跳驟停搶救無效死亡；另1例患兒術前室間隔呈非對稱性顯著肥厚且合并右心室流出道及肺動脈狹窄，接受主動脈瓣及瓣上狹窄矯治術、右心室流出道疏通術、主肺動脈及肺動脈中心分支重建術，術中停機困難，經體外膜肺氧合術搶救無效最終因心功能衰竭死亡。其余5例術前射血分數明顯降低的重癥患兒在狹窄解除后6～12個月時射血分數有明顯改善。

本研究的局限性主要存在于以下幾個方面：（1）回顧性摘錄歷次檢查單測量數據，由于不同人員、儀器檢查可能存在測量誤差。（2）納入的病例數量較少，隨訪時間較短。（3）部分患兒術前合并其它心臟畸形，因對部分畸形予以術中同期矯治，可能對超聲心動圖指標的變化產生不同影響。

總之，AVP的成功開展為低齡主動脈瓣重度狹窄患兒帶來希望。超聲心動圖作為首選的影像診斷方法在AVP術前診斷、術中監測及術后評價隨訪中均可發揮重要價值，是手術成功開展的重要保障。低齡患兒AVP術后遠期的預后情況尚需進一步研究。

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Clinical Value of Echocardiography on Aortic Valvuloplasty in Low-age Pediatric Patients With Congenital Aortic Valve Stenosis

XUN Nan, ZHANG Hong-ju, SUN xin, WU Wei-chun, MENG Hong, PANG kun-Jing, ZHU Zhen-hui, WANG Hao, LI Shou-jun, YAN Jun.
Department of Echocardiography, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

Objective: To evaluate the clinical value of echocardiography in aortic valvuloplasty (AVP) in the low-age pediatric patients with congenital aortic valve stenosis.

Echocardiography; Aortic valvuloplasty

2015-03-06）

（編輯：汪碧蓉）

國家自然科學基金資助項目（81271583）

100037 北京市，北京協和醫學院 中國醫學科學院 國家心血管病中心 阜外心血管病醫院 超聲影像中心（徐楠、 張紅菊、孫欣、吳偉春、 孟紅、 逄坤靜、朱振輝、王浩） ，小兒外科中心（李守軍、閆軍）

徐楠 主治醫師 碩士 主要從事心血管疾病超聲影像診斷研究 Email：xuean2002@163.com 通訊作者：王浩

Email：Hal6112@163.com

R54

A

1000-3614（2015）09-0875-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.09.013