主動脈弓解剖分型對頸動脈支架置入術技術指標的影響

沈松鶴，蔣雄京，董徽，彭猛，王志學，鄒玉寶，劉亞欣，宋雷，張慧敏，吳海英

主動脈弓解剖分型對頸動脈支架置入術技術指標的影響

沈松鶴*，蔣雄京，董徽，彭猛，王志學，鄒玉寶，劉亞欣，宋雷，張慧敏，吳海英

目的：探討主動脈弓解剖分型對頸動脈支架置入術技術指標的影響。

方法：回顧性分析2011-01至2012-12阜外心血管病醫院連續224例單側頸動脈支架置入術資料。記錄頸動脈支架置入術中插入頸動脈的導管類別及型號、操作技術（1.回撤翻轉直接插入；2.回撤翻轉+導絲引導；3.回撤翻轉+導絲引導+子導管支撐；4.特殊造影導管+導絲引導+子母導管）、操作X線曝光時間、對比劑用量及操作相關并發癥。主動脈弓解剖按Myla分型分為I、II、III三型。

結果：224例患者I型弓7例（3.1%），II型弓113例（50.4%），III型弓104例（46.4%）。104例III型弓有48例（46.2%）患者使用特殊技術（技術3、4），比I型弓1例（14.3%）、II型弓17例（14.9%）明顯增高（P＜0.05）；III型主動脈弓患者較I型弓、II型弓患者在曝光時間、使用對比劑量及操作失敗率方面均明顯增多（P均＜0.05）；III型弓患者手術成功率（96.2%）低于I型弓（100%）、II型弓（100%）患者（P＜0.05）。操作相關并發癥：III型弓患者中并發癥總計發生率（22.1%）高于I型弓（0）、II型弓（8.9%）患者（P＜0.05）。

結論：主動脈弓形態是影響頸動脈支架置入術技術指標的重要因素，III型弓使頸動脈支架置入術的難度增加，并發癥增多。

頸動脈支架置入術；主動脈弓形態； Myla分型

Methods: We retrospectively analyzed 224 consecutive patients treated in Fu Wai hospital for unilateral carotid artery stent implantation from 2011-01 to 2012-12. We summarized the catheter category, type and the operating techniques including①retracement, turn and insertion of the catheter,②retracement, turn of catheter + the guidance of guide wire,③retracement, turn of catheter + the guidance of guide wire + the supporting of another catheter,④using special graphic catheter + the guidance of guide wire + the supporting of another catheter. The procedural X-ray exposure time, dosage of contrast agent and operation related complications were recorded. According to Myla classification, the aortic arches were divided into Myla Ⅰ, Myla ⅠⅠ and Myla ⅠⅠⅠ types.

Results: There were 7/224 (3.1 %) patients with Myla Ⅰ aortic arch, 113 (50.4%) with Myla ⅠⅠ aortic arch and 104 (46.4 %) with Myla ⅠⅠⅠ aortic arch. A total of 48/104 (46.2%) Myla ⅠⅠⅠ patients used special techniques (tech③, tech④), it was more than the patients with Myla Ⅰ, (1/7,14.3%) and Myla ⅠⅠ (17/113, 15.0%), P＜0.01. The patients with Myla ⅠⅠⅠ aortic arch had the longer X-ray exposure time and used the higher dose of contrast agent, all P＜0.01. The procedural success rate in patients with

Myla ⅠⅠⅠ was 96.2%, it was lower than those with Myla Ⅰ (100%) and Myla ⅠⅠ (100%), P=0.045. The procedural complication rate in patients with Myla ⅠⅠⅠ was 22.1%, it was higher than those with Myla Ⅰ (0%) and Myla ⅠⅠ (8.9%), P=0.007.

Conclusion: The aortic arch type is the important influential factor for the techniques used in carotid stent implantation. There were more difficulties and complications for stent implantation in patients with Myla ⅠⅠⅠ aortic arch.

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:34.)

頸動脈支架置入術（CAS）作為近年來迅速發展起來的頸動脈血運重建手段，具有創傷性小、并發癥低，并能降低缺血性腦卒中發病風險的優點，已得到廣泛認可[1，2]。既往的一些小樣本研究提示頸動脈介入治療難易程度、成功與否與多種因素相關，如頸動脈的狹窄程度、起源變異、迂曲程度以及主動脈弓的形態等[3-6]。其中主動脈弓形態對CAS的技術成功率影響較大，是術者關注的重點問題。該研究目的在于探討主動脈弓解剖形態對支架置入術技術指標的影響。

1 資料與方法

一般資料：回顧性分析2011-01至2012-12阜外心血管病醫院連續行頸動脈介入治療的患者224例。均符合如下標準：標準主動脈弓（無弓上動脈起源異常、無主動脈弓畸形）；僅行單側CAS；使用遠端栓塞防護裝置；無其他部位外周血管的介入操作。

指引導管插入和頸動脈支架置入方法：局麻下，以Seldinger技術穿刺股動脈，全身肝素化后(普通肝素1 mg/kg)，建立動脈內壓力監測。全程心電圖監測。先行主動脈弓造影，了解主動脈弓形態及弓上動脈解剖全貌，決定手術方案。頸動脈支架置入按我們已經建立的方法[7，8]。根據主動脈弓形態選擇指引導管插入技術。常規技術:1（回撤翻轉直接插入）+2（回撤翻轉+導絲引導）：將260cm 45°彎頭超滑導絲（Hiwire，美國cook公司產品）推送至升主動脈，沿導絲將8F MPA1指引導管（Mach, 美國Boston scientific公司產品）推送至升主動脈，將導絲拉回指引導管中，回撤并翻轉指引導管頭端向上，使指引導管頭端在回撤中滑入頸動脈開口，造影明確頸動脈解剖細節后，根據形態特點，直接推送指引導管進入頸總動脈，或先推送超滑導絲進入頸外動脈分支錨定，隨后沿導絲推送指引導管進入頸總動脈，至合適位置并固定好。如果使用常規技術無法把指引導管插至頸總動脈合適位置，要進一步使用特殊技術：3（回撤翻轉+導絲引導+子導管支撐），4（特殊造影導管+導絲引導+子母導管）。特殊技術3用于導絲能插入錨定在頸外動脈，但導絲支撐力不夠，無法引入指引導管于病變近段。可通過導絲引入順應性較強的造影導管（即子導管，如5F 125 cm MPA1子導管）加強支撐，使指引導管順利插至頸總動脈合適部位錨定。特殊技術4用于頭臂動脈開口靠前、左頸總動脈起自頭臂干、左頸總動脈急銳角發出，常用造影導管（如MP、JR、Cobra等導管）無法引導導絲進入頸總動脈，可改用特殊造影導管，利用特殊導管形態引導導絲進入頸總動脈，如Bentson、Simmons和VTK等導管。導絲錨定于頸外動脈后，在導絲和（或）子導管的引導下使指引導管到位。

頸動脈支架置入術相關用藥[9]：術前常規應用阿司匹林（100 mg/d）和氯吡格雷（75 mg/d）至少2 d。如手術當天開始用藥，則給予半負荷劑量的氯吡格雷（150 mg）。術后阿司匹林100 mg/d，長期維持；氯吡格雷75 mg/d，至少3個月。對位于頸動脈分叉附近的病變，球囊預擴張或支架置入前先靜脈推注阿托品0.5～1.0 mg，提高心率至＞70次/min。如球囊擴張或支架置入后心率＜60次/min，可再靜脈推注阿托品0.5～1.0 mg，l～2次。如血壓較基線值明顯下降或低于90/60 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa），則靜脈推注多巴胺2～3 mg，可重復給藥，或靜脈持續泵入。反之，如收縮壓高于140 mmHg,則要積極降壓。總之，最好使收縮壓維持在90～120 mmHg較為適合，有助于避免高灌注與低灌注。

主動脈弓Myla分型：主動脈弓Myla分型是以主動脈弓頂至頭臂干開口垂直距離，與左頸總動脈直徑倍數為參照進行分型，垂直距離小于左頸總動脈直徑為I型弓， l～2倍直徑為Ⅱ型弓，大于2倍直徑為Ⅲ型弓[10]。圖1

曝光時間、對比劑用量、操作技術使用情況及并發癥：曝光時間：操作屏上所顯示的X線曝光時間（以min為單位）；對比劑用量計算方法為：瓶數

X100-瓶內所剩量 （以ml為單位）。研究中所有患者均行外周血管常規造影（即弓上各分支造影、全腦血管造影、雙腎動脈造影及髂股動脈造影）；且非介入部位造影為常規對比劑用量（一般10 ml/部位），因此非介入部位造影X線曝光時間短且一致，故認為對比劑用量、曝光時間的差別，是僅由頸動脈介入操作引起的。記錄技術1、2、3、4在主動脈I、II、III型弓所占比率，并記錄使用器械種類。記錄操作相關并發癥（腦卒中、心肌梗死、死亡和對比劑腎病）情況。腦卒中按改良Rankin評分系統分為小卒中（≤3分）和大卒中（＞3分）[11]。對比劑腎病定義為：對比劑使用后72 h內血肌酐較基線值上升25%或達44.2 μmol/L。

圖1 主動脈弓Myla分型（引自文獻 [10]）

2 結果

2.1 三型主動脈弓患者間的一般資料比較(表1）

主動脈I、II、III型弓患者間年齡、性別、冠心病史、高血壓史、腦卒中史、高脂血癥史、糖尿病史、吸煙史、左側病變、體重指數，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表1 三型主動脈弓患者間的一般資料比較[例(%) ]

2.2 三型主動脈弓患者間曝光時間、對比劑用量、操作技術情況比較（表2）

在曝光時間、對比劑用量、使用特殊技術方面，I、II型弓之間相比均無明顯差異（P＞0.05）；III型弓與I、II型弓相比，在曝光時間、對比劑用量、使用特殊技術、操作失敗率方面均有明顯增加（P＜0.05），手術成功率降低（P＜0.05）。

表2 三型主動脈弓患者間曝光時間、對比劑用量、操作技術比較[例(%) ]

2.3 圍手術期并發癥

5例患者發生小卒中，其中1例為同側出血性腦卒中，3例同側性缺血性腦卒中，1例非同側性缺血性腦卒中，經積極的對癥處理后功能基本恢復。4例患者發生大卒中，其中1例同側出血性腦卒中，2例同側性缺血性腦卒中和1例非同側性缺血性腦卒中，經積極治療仍留有肢體障礙。1例III型弓患者出現心肌梗死（1.0%），為搭橋術前患者。23例患者術后72小時內出現對比劑腎病，但在術后1個月隨訪時所有這些患者血清肌酐水平基本恢復至術前基線水平，沒有遺留對比劑腎病。無死亡病例發生。并發癥總計發生率隨I型弓（0%）、II型弓（8.9%）、III型弓（22.1%）依次顯著增多（P＜0.05）。表3

表3 三型主動脈弓患者間并發癥的比較[例(%) ]

3 討論

主動脈弓解剖形態曾有多種分型方法。2000年

Myla把主動脈弓分為三型，對血管內介入操作有重要指導作用，已成為比較公認的分型標準。隨年齡的增長，主動脈弓延長、迂曲、弓上分支與弓的夾角變小，弓上分支病變明顯增加，文獻報道隨著年齡的增長I型弓比例明顯減少，II和III型弓的比例增加。本研究病例為行頸動脈置入術的患者，老年人為多，Ⅰ型弓患者較少，II、III型弓患者較多，與文獻報道一致。

本研究顯示主動脈弓形態的不同造成了CAS術難易程度不同，表現在CAS時操作時間、對比劑用量、導管插入技術和失敗率、并發癥發生率在不同型患者間均有顯著差異。III型弓明顯比其他類型弓在CAS中所用時間長，對比劑用量多，應用特殊技術頻率高（即增加器械的使用），發生并發癥的風險增高，并且III型弓亦是造成CAS技術失敗的原因之一。這個結果與文獻報道類似[12]。基于主動脈弓分型的差異，需要術者根據不同的型選擇不同的技術解決問題。技術3通過插入更長的子導管增加了導絲引入指引導管的支撐張力，減少了引入指引導管時導絲跳出頸動脈的可能性，也減少了指引導管頭端在頸總動脈推送時擦碰斑塊的可能性，明顯提高了導管插入頸動脈的成功率和安全性。技術4主要是由于III型弓弓上分支發出角度小，選擇特殊的造影導管（如本特森、Simmons、VTK等），使導絲易于引入頸總動脈。這樣就解決了導絲無法插入頸動脈的難題，也避免了導絲反復試進頸總動脈而使斑塊脫落造成腦梗死的風險。本研究中有12例III型弓患者采用了特殊技術4。在個別III型弓病例，雖運用了特殊技術，但由于解剖難度很大，仍會有CAS不成功者。本研究中有4例III型弓患者，由于弓上分支發出角度很小，其中有2例患者還伴有頸總動脈迂曲，引入導絲及導管難度極大，反復嘗試幾次而放棄CAS，選擇了CEA。總之，III型弓行CAS技術難度較大，導管操作相關的并發癥和操作失敗的風險增加。術中如發現解剖難度很大，用特殊技術嘗試很難插入導管的病例，如指征也適合CEA，建議放棄CAS，采用CEA；如無CEA適應證，建議改用經頸動脈穿刺路徑[13]、導管在主動脈瓣處折返的插入方法[14-18]進行介入治療；對于估計并發癥風險很大的動脈解剖，也要有決心放棄血管重建治療。

總之，主動脈弓解剖形態是影響CAS成功的重要因素，評估主動脈弓形態是CAS術一個不可缺少的重要環節，III型弓增加了CAS的難度及并發癥；充分了解主動脈弓的解剖形態，制定好CAS術介入策略，是增加CAS技術成功率及減低并發癥的必要條件。

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Effect of Aortic Arch Type on Technical Indicators in Patients With Carotid Artery Stent Implantation

SHEN Song-he, JⅠANG Xiong-jing, DONG Hui, PENG Meng, WANG Zhi-xue, ZOU Yu-bao, LⅠU Ya-xin, SONG Lei, ZHANG Hui-min, WU Hai-ying.
Department of Radiology, The First Affiliated Hospital of Henan University, Kaifeng (475000), Henan, China

Objective: To explore the effect of the aortic arch type on technical indicators in patients with carotid artery stent implantation.

Carotid artery stent implantation; Aortic arch type; Myla classification

2014-07-21）

（編輯：王寶茹）

475000 河南省開封市，河南大學第一附屬醫院 放射科（沈松鶴、王志學）；中國醫學科學院 阜外心血管病醫院 心內科（蔣雄京、董徽、彭猛、王志學、鄒玉寶、劉亞欣、宋雷、張慧敏、吳海英）

沈松鶴 碩士研究生 主要研究方向：放射介入 Email：shengsonghe337@163.com*曾在阜外心血管病醫院進修 通訊作者：蔣雄京

Email ：jxj103@hotmail.com

R54

A

1000-3614（2015）01-0034-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.01.010