《2014歐洲心臟病學會和歐洲心胸外科協會心肌血運重建指南》解讀

陳良龍

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《2014歐洲心臟病學會和歐洲心胸外科協會心肌血運重建指南》解讀

陳良龍

2014年歐洲心臟病學會（ESC）和歐洲心胸外科協會（EACTS）聯合發布的心肌血運重建指南，不僅內容豐富，涵蓋面廣泛，主要還基于最新隨機臨床試驗結果，對2010年版指南進行了重要更新。因此，新指南值得仔細參詳，以在臨床實踐中加以參考和借鑒。

心肌血運重建；指南

1 主要內容

在開展心肌血運重建50周年之際，歐洲心臟病學會（ESC）和歐洲心胸外科協會（EACTS）聯合發布了2014年心肌血運重建指南[1]，新指南共分20個部分，參閱了961篇權威文獻，由臨床心臟病專家、心臟介入專家和心外科專家共同撰寫。和2010年版指南相比，內容更加豐富，涵蓋了冠心病及其伴隨疾病的全部內容。特別是基于近年來的一些大型隨機臨床試驗（RCT）的結果，在新一代藥物洗脫支架、抗血小板藥物和抗凝治療方面作了一些更新，使得新指南具有更多的臨床實用性和指導價值。由于篇幅限制，本文僅就部分內容進行了闡述。

2 穩定性冠心病患者的血運重建

對于穩定性心絞痛和無癥狀心肌缺血患者血運重建的推薦除了某些證據水平提高外，沒有提出更多推薦。表1

表1 穩定性心絞痛或無癥狀心肌缺血患者血運重建推薦

3 非 ST 段抬高型急性冠狀動脈綜合征患者的血運重建

新指南對非 ST 段抬高型急性冠狀動脈綜合征（NSTEACS）患者建議進行危險分層，并提供了侵入性診療的高危標準。其中主要標準包括：①肌鈣蛋白升高或降低；②ST段或T波動態演變；③全球急性冠狀動脈事件注冊（GRACE）評分＞140分。次要標準包括：①伴有糖尿病；②腎功能不全，估算腎小球濾過率（eGFR）＜60 ml/min/1.73 m2；③左心室功能下降（左心室射血分數＜40%）；④早期心肌梗死后心絞痛；⑤近期行經皮冠狀動脈介入治療（PCI）；⑥既往行冠狀動脈旁路移植術；⑦中危至高危GRACE評分。

新指南對血運重建的時機選擇更為積極和明確，對于缺血極高危患者，推薦實行緊急冠狀動脈造影（＜2小時），其推薦類別由Ⅱa C提高至ⅠC。由于新一代支架明顯優于裸金屬支架，指南推薦應用新一代藥物洗脫支架，推薦類別為ⅠA。表2

表2 非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征侵入性評估和血運重建推薦

4 ST 段抬高型心肌梗死患者的血運重建

減少時間耽擱是ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）實施再灌注治療的關鍵問題，總缺血時間是最重要的因素。應盡量縮短首次醫療接觸至球囊開通（FMCTB）的時間和門進-門出（DI-DO）時間，從而降低院內死亡風險。新指南對癥狀出現12～48小時后的患者直接PCI再灌注治療作出Ⅱa B類推薦。

在操作方面，新指南仍謹慎推薦僅對罪犯病變進行干預，除非合并心原性休克等情況（Ⅱa），明確推薦直接PCI時置入新一代藥物洗脫支架而不是裸金屬支架（表3）。對于血栓抽吸，僅在部分選擇性患者可考慮（Ⅱb A）。在溶栓管理方面，新指南依舊建議對所有患者溶栓后24小時內送至PCI中心，成功溶栓后病情穩定患者最佳造影時間為3～24小時。表4

表3 對于ST 段抬高型心肌梗死患者進行直接經皮冠狀動脈介入治療操作方面相關推薦

表4 溶栓后管理和血運重建

5 抗栓治療

5.1 穩定性冠心病患者的抗栓治療

對于穩定性冠心病患者，新指南推薦術前氯吡格雷600 mg負荷量，對于置入裸金屬支架患者，術后建議至少1個月雙聯抗血小板治療，置入藥物洗脫支架后建議至少6個月雙聯抗血小板治療（均為Ⅰ類推薦）。臨床上缺血高危而出血低危患者，雙聯抗血小板可持續6個月以上。出現肝素誘導血小板減少時應用比伐盧定抗凝治療。表5

表5 穩定性冠心病患者接受經皮冠狀動脈介入治療術后抗栓治療推薦

5.2 非 ST 段抬高型急性冠狀動脈綜合征患者的抗栓治療

對于非 ST 段抬高型急性冠狀動脈綜合征患者，新指南推薦在阿司匹林基礎上增加一種P2Y12抑制劑，只有當普拉格雷或替格瑞洛無法得到或有使用禁忌證時才考慮氯吡格雷600 mg負荷后150 mg維持一周。基于普拉格雷在非ST段抬高型急性心肌梗死患者PCI時和PCI前應用的比較研究（ACCOAST）結果，不推薦冠狀動脈解剖未知患者術前使用普拉格雷。目前沒有證據表明上游常規使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗劑能帶來獲益，所以不推薦術前使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗劑，僅在緊急情況或發生血栓并發癥時應考慮使用（表6）。新指南推薦PCI術中使用比伐盧定（ⅠA）作為普通肝素聯合糖

蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗劑替代治療，沒有比伐盧定情況下推薦普通肝素用于PCI抗凝（ⅠC）。表6

表6 非 ST 段抬高型急性冠狀動脈綜合征患者行經皮冠狀動脈介入治療術后抗栓治療推薦

5.3 ST段抬高型心肌梗死患者的抗栓治療

對于STEMI患者，新指南推薦在阿司匹林基礎上增加一種P2Y12抑制劑，只有當普拉格雷或替格瑞洛無法得到或有使用禁忌證時才考慮氯吡格雷600 mg負荷后，75 mg每日維持。

盡管沒有得到隨機試驗的證實，但在緊急情況或有無復流證據或發生血栓并發癥時使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗劑是合理的。由于在一些臨床試驗中存在較高支架內血栓風險及大出血發生率無明顯下降，比伐盧定在STEMI患者術中的使用由ⅠB類推薦調低為Ⅱa A類推薦。表7

5.4 抗血小板治療的一般推薦

鑒于血小板功能檢測的不確定性和血栓事件的低發生率，新指南不推薦選擇性置入支架前后常規行血小板功能檢查或遺傳學檢查。但對于特定高危情況（如既往支架內血栓、依從性、可疑血小板抵抗、高出血風險），可考慮行血小板功能檢查或遺傳學檢查。表8

表7 ST段抬高型心肌梗死患者行經皮冠狀動脈介入治療術后抗栓治療推薦

表8 抗血小板治療一般推薦

[1] Windecker S, Kolh P, Alfonso F, et al. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J, 2014, 35: 2541-2619.

2014-10-20）

（編輯：盧 芳）

350001 福建省福州市 福建醫科大學附屬協和醫院 心內科 福建省冠心病研究所

陳良龍 教授 博士 博士研究生導師 主要從事心血管疾病臨床和基礎研究 Email：lianglongchen@126.com

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1000-3614（2015）01-0003-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.01.002