碳酸鑭與碳酸鈣對血液透析患者冠狀動脈鈣化進展影響的比較

余夢迪，歐陽沙西，羅莉，彭菲

（湖南省人民醫院腎內科，湖南 長沙 410005）

碳酸鑭與碳酸鈣對血液透析患者冠狀動脈鈣化進展影響的比較

余夢迪，歐陽沙西，羅莉，彭菲

（湖南省人民醫院腎內科，湖南 長沙 410005）

目的比較碳酸鑭（LC）和碳酸鈣（CC）對血液透析患者冠狀動脈鈣化進展的影響。方法52例維持性血液透析的高磷血癥患者隨機分為兩組，分別接受碳酸鑭和碳酸鈣治療1年，定期監測血清鈣、血清磷、全段甲狀旁腺素（iPTH）。共有42例完成本次研究，于治療前及1年后行多層螺旋CT（MSCT）斷層掃描和冠狀動脈鈣化積分（CACS），其中碳酸鑭組19例，碳酸鈣組23例。結果碳酸鑭和碳酸鈣都能有效地降低血磷和iPTH，兩組比較差異無統計學意義；碳酸鈣組血清鈣、鈣磷乘積高于碳酸鑭組，差異有統計學意義；碳酸鑭組冠狀動脈鈣化評分較治療前有進展（-288.9±1 176.4），碳酸鈣組冠狀動脈鈣化評分較治療前進展了（107.1±559.6），兩組比較差異有統計學意義（P=0.036）；兩組CAC進展率差異有統計學意義（LC-6.4%，CC41.2%，P=0.024)。結論碳酸鑭可以延緩血液透析患者冠狀動脈鈣化，而碳酸鈣不能。

血液透析；碳酸鑭；碳酸鈣；冠狀動脈鈣化

長期使用含鈣的磷結合劑，如碳酸鈣（calcium carbonate，CC），是導致血液透析患者冠狀動脈鈣化進展的原因[6]。碳酸鑭（lanthanum carbonate，LC）是一種能有效控制血清磷水平的新型磷結合劑，與傳統磷結合劑碳酸鈣比較，能有效降低血磷和iPTH，而不升高血清鈣水平[7]。既往研究發現，碳酸鑭能有效地降低血清磷及血清成纖維細胞生長因子-23（Fibroblast growth factor-23，FGF-23），而碳酸鈣并不能減少血清FGF-23[8]。FGF-23與冠狀動脈鈣化進展密切相關[9-10]。

但是碳酸鑭能否延緩血液透析患者冠狀動脈鈣化還需要進一步的研究，多層螺旋CT（Multi-slice spiral computed tomography，MSCT）是一種無創性的測量冠狀動脈鈣化的方法，與冠狀動脈造影有同樣好的價值[11]。筆者對本院血液透析中心52例服用碳酸鑭與碳酸鈣的患者進行隨訪觀察，定期監測血清Ca、血清P、全段甲狀旁腺激素水平,共有42例患者完成研究，其中碳酸鑭組19例，碳酸鈣組23例。

1 資料與方法

1.1 研究對象

隨機選取湖南省人民醫院維持性血液透析患者52例。其中男34例，女18例；隨機分為碳酸鑭組和碳酸鈣組，每組26例，接受治療1年，42例完成研究，碳酸鑭組19例，碳酸鈣組23例。初始服藥為碳酸鑭每次500 mg，每日2次，飯中嚼服；碳酸鈣每次600 mg，每日2次，飯后口服。入選標準：①病情穩定，規律行血液透析治療，2～3次/周，入組前均接受碳酸鈣和阿法骨化醇治療，入組后碳酸鑭組停止服用碳酸鈣。②通過飲食控制及接受傳統磷結合劑碳酸鈣后血清磷＞1.77 mmol/L。排除標準：①既往接受過其他新型磷結合劑治療；②腫瘤；③嚴重的胃腸道疾病、肝病及內分泌疾?。虎苄穆适СＵ?。

1.2 研究方法

1.2.1 實驗室指標所有患者治療前兩個月每兩周檢測血清Ca、血清P，兩個月后檢測全段甲狀旁腺激素（iPTH），以后每個月檢測血清Ca、血清P，每3個月檢測iPTH，根據檢查結果調整碳酸鈣、碳酸鑭劑量。在開始服藥時于最大透析間隔，清晨空腹抽血檢測總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）、白蛋白（ALB）、C反應蛋白（CRP）。

1.2.2 冠狀動脈鈣化評分冠狀動脈鈣化評分使用日本東芝制造64層螺旋CT（MSCT），由影像科醫師操作，使用CT掃描機制造商提供的專用測量軟件進行鈣化評分，鈣化斑塊定義為病變的CT密度≥130 HU，且面積≥1 mm2，關注的血管包括冠狀動脈左主干、左前降支、左回旋支、右冠狀動脈。鈣化積分計算：測量發生鈣化病變的面積乘以鈣化灶峰值記分，每1個斷層圖像獨立分析，將所有斷層的鈣化分數相加得到的總分即為該患者的冠狀動脈鈣化評分，代表以上關注血管的總鈣化負荷[12]。

1.3 統計學方法

護理臨床帶教作為護理教學中的重要部分，其教學質量直接影響著工作人員業務水平及醫院醫療質量[1]。目前，護理人員學歷包括大專、本科等，不論學歷高低，其均承擔相同的工作任務，未考慮其能力、學歷差異，這極易影響其工作積極性，尤其是高學歷者。文章旨在分析分層次教學目標管理模式應用于護理臨床帶教中的效果。

采用SPSS 13.0統計軟件進行數據處理，計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組之間比較用t檢驗，計數資料以率或構成比表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

兩組患者在年齡、性別、透析齡、基礎疾病、體重指數、心率及一般生化資料方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 實驗室指標

2.2.1 治療前后血清磷水平治療前，碳酸鑭組血清磷為（2.46±0.39）mmol/L，碳酸鈣組血清磷為（2.46± 0.29）mmol/L，兩組差異無統計學意義（P＞0.05）；治療1年后，碳酸鑭組為（1.48±0.58）mmol/L，碳酸鈣組為（1.52±0.21）mmol/L，兩組較治療前比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.2.2 治療前后血清鈣水平治療前，碳酸鑭組與碳酸鈣組血清鈣水平分別為（2.46±0.17）和（2.45± 0.15）mmol/L，兩組差異無統計學意義（P＞0.05）；治療1年后，碳酸鑭組血清鈣水平（2.30±0.14）mmol/L，碳酸鈣組血清鈣水平（2.58±0.20）mmol/L，碳酸鑭組較碳酸鈣組低，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者治療指標比較（±s）

表2 兩組患者治療指標比較（±s）

注：?兩兩比較，P＞0.05

組別治療前治療后P值碳酸鑭組血清磷/（mmol/L）2.46±0.391.48±0.580.012碳酸鈣組血清磷/（mmol/L）2.46±0.291.52±0.210.021 P值0.74?0.85?碳酸鑭組血清鈣/（mmol/L）2.46±0.172.30±0.140.019碳酸鈣組血清鈣/（mmol/L）2.45±0.152.58±0.200.023 P值0.91?0.027碳酸鑭組鈣磷乘積/（mmol2/L2）5.80±1.003.40±0.720.017碳酸鈣組鈣磷乘積/（mmol2/L2）6.02±0.903.92±0.620.008 P值0.49?0.036?碳酸鑭組iPTH/（pg/ml）542.42±609.05 188.5±133.00.004碳酸鈣組iPTH/（pg/ml）607.42±678.39 208.6±110.00.002 P值0.23?0.11?

2.2.3 治療前后鈣磷乘積治療前，碳酸鑭和碳酸鈣組血清鈣磷乘積分別為（5.80±1.00）和（6.02± 0.90）mmol2/L2，兩組差異無統計學意義（P＞0.05）；治療1年后，碳酸鑭組鈣磷乘積為（3.40±0.72）mmol2/L2，碳酸鈣組鈣磷乘積為（3.92±0.62）mmol2/L2，兩組較治療前下降，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.2.4 治療前后甲狀旁腺激素水平治療1年后，碳酸鑭iPTH水平從（542.42±609.05）下降至（188.5± 133.0）pg/ml；碳酸鈣組iPTH從（607.42±678.39）降至（208.6±110.0）pg/ml，治療后兩組iPTH水平比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 治療前后冠狀動脈鈣化評分

42例患者完成本次研究，治療1年后行64層螺旋CT（MSCT）檢查，其中碳酸鑭組19例，碳酸鈣組23例。治療前總的CACS為（1 742.5±2 151.4），碳酸鑭組（1928.4±2383.8），碳酸鈣組（1588.9±1980.5）；治療1年后總的CACS為（1 650.7±2137.4），碳酸鑭組為（1 639.5±2189.5），碳酸鈣組為（1 696±1 890.3），碳酸鑭組CACS進展（-288.9±1 176.4），碳酸鈣組CACS進展（107.1±559.6），兩組CACS進展比較差異有統計學意義（P=0.036），見表3。總的CACS進展率為36.8%，其中碳酸鑭組CACS進展率為-6.4%，碳酸鈣組CACS進展率為41.2%，兩組CACS進展率比較差異有統計學意義（P=0.024），見附圖。

表3 兩組治療前后CACS評分（±s）

表3 兩組治療前后CACS評分（±s）

注：CACS冠狀動脈鈣化評分，△CACS治療后冠狀動脈鈣化評分進展

組別治療前CACS治療后CACS△CACS總病例（n=42）1 742.5±2 151.4 1 650.7±2 137.4碳酸鑭（n=19）1 928.4±2 383.8 1 639.5±2 189.5-288.9±1 176.4碳酸鈣（n=23）1 588.9±1 980.5 1 696.0±1 890.3107.1±559.6

附圖 LC與CC治療前后CACS評分進展率

2.4 臨床癥狀觀察

治療期間，碳酸鑭組有2例死亡，5例由于不良反應退出研究，碳酸鈣組1例死亡，2例由于不良反應退出研究，余生存良好。肺炎、腹痛、食欲下降、便秘、頭痛、心律失常及水腫發生的情況見表4。

表4 治療期間不良反應比較例（%）

3 討論

慢性腎功能不全血液透析患者鈣磷代謝紊亂是常見并發癥，ML發現[13]血液透析患者都有高磷血癥的發生，血清磷本身就是一個重要的炎癥來源，可以增加血液透析患者心血管疾病的風險。目前，臨床上通過限制食物中磷的攝入及血液透析很難將血清磷控制在一個目標值范圍，幾乎所有患者都需要口服磷結合劑。碳酸鈣是目前臨床上應用最為廣泛的磷結合劑，它能有效地降低血清磷、甲狀旁腺激素水平。但是服用大量鈣劑會引起鈣超負荷，多余的鈣沉積于心臟和血管，引起心臟瓣膜、冠狀動脈、主動脈、外周動脈鈣化[14]，盡管在透析中使用低鈣透析液（1.25 mmol/L）。最終，血液透析患者冠狀動脈鈣化的進展不可避免，并且由于服用含鈣的磷結合劑所致的鈣超負荷加速其進展，因此，在關注控制血清磷的同時，也要密切關注血清鈣水平。

碳酸鑭作為一種非鈣非鋁的新型磷結合劑，研究證實其治療的耐受性、安全性及降低血磷的效果要優于碳酸鈣，且其不升高血清鈣水平[15]，但碳酸鑭對于改善血管鈣化方面研究不多。RUSSO發現[16]，血液透析患者冠狀動脈鈣化進展較非透析患者快，多伴有明顯臨床癥狀。已有研究表明，與碳酸鈣比較，新型磷結合劑司維拉姆可以延緩冠狀動脈鈣化進展[17]。碳酸鑭同樣為第3代磷結合劑，它對磷的結合能力比司維拉姆強，而不良反應較司維拉姆小[18]。但是關于碳酸鑭能否延緩血液透析患者冠狀動脈鈣化還不明確，僅有少量研究表明碳酸鑭延緩主動脈瓣鈣化[19]。

本研究發現，碳酸鑭在減低血磷的同時不升高血清鈣水平，而使用碳酸鈣1年后患者血清鈣水平升高，碳酸鈣組血清鈣磷乘積高于碳酸鑭組。1年后碳酸鑭組冠狀動脈鈣化積分較治療前減低，碳酸鈣組較治療前升高。因此可以得出結論碳酸鑭可以延緩血液透析患者冠狀動脈鈣化，而碳酸鈣不能。本次研究還存在一些不足之處，樣本量較小，隨訪觀察時間不長，由于碳酸鑭是一種含金屬的復合物，長期使用可能引起鑭的沉積或毒性作用。早期關于碳酸鑭動物實驗報道[20]，鑭可沉積于尿毒癥小鼠的骨骼和肝臟中，MAKINO[21]最新的研究發現，胃癌病人的胃黏膜中有大量鑭沉積。本次研究還發現有些患者服用碳酸鑭后出現惡心、腹痛等不良反應。因此，與碳酸鈣比較，碳酸鑭能否長期改善血液透析患者疾病預后及生存率還需要大樣本、長時間的觀察研究。

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（張蕾 編輯）

Comparision of impact of lanthanum carbonate and calcium carbonate on progression of coronary artery calcification in hemodialysis patients

Meng-di YU,Sha-xi OUYANG,Li LUO,Fei PENG
(Department of Nephrology,Hunan Provincial People's Hospital, Changsha,Hunan 410005,P.R.China)

【Objective】To compare the impact of lanthanum carbonate(LC)and calcium carbonate(CC) on the progression of coronary artery calcification(CAC)in hemodialysis patients.【Methods】A total of 52 maintenance hemodialysis patients with hyperphosphatemia were randomly divided into two groups treated with lanthanum carbonate and calcium carbonate respectively for one year.Serum calcium,serum phosphorus and entire section levels of parathyroid hormone(iPTH)were monitored regularly.Totally 42 patients completed the study,among which 19 were from the LC group and 23 from the CC group；they had multi-slice CT(MSCT) scanning and coronary artery calcium score(CACS)evaluation before treatment and 1 year after treatment.【Results】Lanthanum carbonate and calcium carbonate effectively reduced serum phosphorus and iPTH.Serum P and iPTH levels were similar in both groups during the study period,but serum calcium and calciumphosphorus product in the calcium carbonate group were higher than those in the lanthanum carbonate group, the differences were statistically significant.Coronary artery calcification score in the lanthanum carbonate group increased by(-288.9±1,176.4),that in the calcium carbonate group increased by(107.1±559.6),the difference was statistically significant(P=0.036).The difference in CAC progression rate between both groups was significant(LC-6.4%,CC 41.2%,P=0.024).【Conclusion】LC can delay the progression of CAC in hemodialysis patients compared with CC.

hemodialysis；lanthanum carbonate；calcium carbonate；coronary artery calcification

R459.5

B

1005-8982（2015）30-0081-05

2015-06-11

歐陽沙西，Tel：13974883520；E-mail：88580061@qq.com