經后三角入路解剖膽囊管行腹腔鏡膽囊切除術的臨床價值分析

吳業俊，王 賢

(安徽省肥西縣中醫院外科，安徽肥西 231200)

腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)［1］，已經取代了開放性膽囊切除術［2］，成為膽囊結石和膽囊炎癥的首選治療。以其創傷小、康復快的優點為廣大患者和臨床醫生所接受。但腹腔鏡膽囊切除術也會引起部分并發癥，如肝外膽管損傷、迷走膽管損傷、術中血管損傷等。尤其是對于膽囊三角(Calot＇s triangle)［3］黏連的處理有時較為困難，迫使手術轉為中轉開腹。LC的并發癥發生率可達2.0% ～5.4%，高于傳統開放性手術;然而關于入路方式的臨床效果對比，則鮮見報道，因此，本文對比了不同的解剖入路方式，以評估其安全性和臨床價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料和分組

1.1.1 臨床資料 在2010年4月—2013年2月期間，共計23個月，搜集我院肝膽外科行腹腔鏡膽囊切除術患者共248例，其中男103例，女145例，年齡18～70歲，病史5 d～31年。其中急性膽囊性炎伴膽囊結石41例，慢性膽囊炎伴膽囊結石199例，無結石性膽囊炎4例，膽囊息肉4例。

1.1.2 分組 按照膽囊是否黏連，將248例患者分為黏連組132例，無黏連組116例，兩組患者在年齡、性別、病程等方面的差異無統計學意義(P＞0.05)。黏連組有67例行膽囊三角入路LC，65例行膽囊后三角入路LC，無黏連組則為56例三角入路和60例后三角入路。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 LC是通過腹壁微小創口，使用微創器械，利用腹腔內窺鏡，腹腔內照明和電子攝像系統，在體內完成膽囊切除。行氣管插管、全身麻醉。建立CO2氣腹，腹內壓維持在12～14 mmHg。采用三孔法或四孔法，每孔直徑0.5～1.0 cm，4個孔分別放入氣腹針、冷光源鏡頭、吸引器及解剖刀。用無損傷鉗向外上提起膽囊壺腹部，緊貼壺腹后壁，打開膽囊漿膜層，解剖膽囊后三角，一般由膽囊底部逐漸分離膽囊，在需切斷的血管及膽囊管部位用鈦夾夾閉管口。完全切除膽囊后，把膽囊從打好的腹壁孔中取出體外，清洗完腹腔后，用創可貼分別貼在4個孔上。

1.2.2 有關處置 若膽囊后三角不能完全松解，可以緊貼膽囊向底部松解漿膜層，此時“后三角底部”可敞開再用止血鉗或吸引器緊貼壺腹部向后三角頂部鈍性解剖，此時，需要注意辨認可能出現的膽囊動脈后支，此時可顯露壺腹部及膽囊管部分輪廓，后三角操作可暫停。改變腔鏡視角，向外下牽引膽囊壺腹部，最大限度展開膽囊三角，用電凝鉤灼開膽囊三角漿膜。此外，做好中轉開腹準備:手術中因出血無法控制等原因，由腹腔鏡膽囊切除手術轉為開放性膽囊切除手術［4］。

1.3 評價標準 (1)總手術持續時間，從手術麻醉開始到手術結束所用時間［5］;(2)術中出血量［6］=吸引器瓶中液體重量+血紗布重量的總量-術中生理鹽水沖洗液體量-干紗布重量的總量;(3)并發癥:出血，動脈、膽管損傷，膽漏等［7］。

1.4 統計學處理 數據分析采用STATA 17.0軟件進行。觀測資料中的計量數據，以±s表示，兩組間比較為t檢驗;其它計數資料，采用常規卡方檢驗或校正卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組兩種入路的手術時間比較 對于無黏連組而言，采用膽囊三角入路的平均手術時間為(25.78±4.11)min，而采用膽囊后三角入路的平均手術時間為(24.91±4.34)min，兩種手術時間很接近，其差異無統計學意義(P＞0.05);而對于黏連組而言，采用膽囊三角入路的平均手術時間為(59.13±5.45)min，而膽囊后三角入路的平均手術時間為(29.46±4.37)min，前者手術方式的時間遠遠超過后者手術方式的時間，差異具有統計學意義(P＜0.05);此外，黏連組，兩種入路的平均手術時間也均大于無黏連組，見表1。

表1 各組兩種入路的手術時間比較

2.2 各組兩種入路的并發癥發生率、中轉開腹率比較 無黏連組，采用膽囊三角入路手術并發癥共發生3例，發生率為4.48%，采用膽囊后三角入路沒有發生并發癥，兩種入路手術并發癥發生率無統計學意義(P＞0.05);黏連組，采用膽囊三角入路手術并發癥共發生5例，發生率為8.93%，采用膽囊后三角入路沒有發生并發癥，采用后三角入路兩組并發癥發生數量均為0，采用膽囊三角入路并發癥發生率高于采用膽囊后三角入路，兩種入路的并發癥發生率差異有統計學意義(P ＜0.05)，見表2。

無黏連組中兩種入路均未發生中轉開腹;黏連組，采用膽囊三角入路中轉開腹共發生4例，采用膽囊后三角入路未發生中轉開腹。黏連組中采用膽囊三角入路中轉開腹率高于采用膽囊后三角入路，兩種入路的中轉開腹率差異有統計學意義(P ＜0.05)，見表2。

表2 各組兩種入路的并發癥發生率、中轉開腹率比較

2.3 各組兩種入路的出血量比較 無黏連組中，采用膽囊三角入路的平均術中出血量為(21.03±5.12)mL，采用膽囊后三角入路的平均術中出血量為(21.21±4.37)mL，兩種入路出血量無顯著差異(P＞0.05)，黏連組中，采用膽囊三角入路的平均術中出血量為(45.64±4.12)mL，采用膽囊后三角入路的平均術中出血量為(33.95±4.67)mL，膽囊三角入路出血量高于膽囊后三角入路，兩種入路有顯著差異(P＜0.05)。黏連組兩種入路的手術出血量均大于無黏連組(P＜0.05)，見表3。

表3 各組兩種入路的出血量比較

2.4 兩組術后炎癥反應比較 針對術后炎癥反應，我們同期檢測了兩組患者，術前與術后白介素6(IL-6)和C反應蛋白(CRP)表達情況，在無黏連組中，采用膽囊三角入路或膽囊后三角入路方式所致的IL-6和CRP表達水平，在術前或術后，同時期對比，兩者差異無統計學意義(P＞0.05)。然而在黏連組中，采用膽囊三角入路或膽囊后三角入路方式所致的IL-6和CRP表達水平，在術后24 h時點處，兩者差異顯著，且有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

3 討論

經過近30年的發展，腹腔鏡膽囊切除術已經成為膽囊良性疾病外科治療的“金標準”［8］，但具有較高的手術損傷和手術并發癥，其中以膽管損傷最為常見，亦最為嚴重［9］。造成此種情況的主要原因為腹腔鏡膽囊切除術中，膽囊三角解剖不清誤傷所致［10］。解剖學中，將膽囊壺腹部后壁、膽囊管及肝總管上段和肝右葉臟面共同構成的三角型間隙稱為膽囊三角［11］。該三角內常有發自肝右動脈的膽囊動脈經過，因而極易引起手術損傷。而膽囊后三角其右前界是膽囊壁頸后壁，左前界是膽囊管及肝總管上段，后界是肝右葉臟面，后外側位開放［12］。其頂部即為膽囊頸與膽囊管的交界處，此處一般無重要結構，故而通過此處行腹腔鏡膽囊切除術，安全系數相對增高［13］。LC術中明確解剖結構，是避免膽管和血管損傷的前提［14］。

表4 手術前后IL-6，CRP血漿濃度變化

目前，腹腔鏡膽囊切除術常見的手術入路為膽囊三角，但膽囊三角區組織在炎癥、黏連、水腫增厚及脂肪堆積的情況下不易分離，手術中單純分離膽囊三角，很難準確辨認“三管一壺腹”［15］的解剖關系，容易增加膽囊動脈及膽管損傷的幾率。而膽囊后三角位置固定，不會產生大的變異，且容易分離。同時，在腹腔鏡下，膽囊后三角的可操作間隙明顯大于比膽囊三角，且因為緊貼膽囊漿膜下，所以很少有膽囊動脈，解剖時避免了因出血量多而造成的視野不清晰［16］。且膽囊后三角受炎癥的影響很小，解剖位置相對恒定，且由于組織相對疏松，所以更便于分離。為比較兩種不同入路LC的手術安全性和臨床價值，本研究選擇膽囊黏連132例，無黏連116例，根據膽囊三角和膽囊后三角兩種不同入路的手術結果進行了對比，結果顯示，在手術時間、并發癥發生率、中轉開腹率、術中出血量四個方面，采用膽囊后三角入路均低于采用膽囊三角入路，且兩者差異具有統計學意義，采用膽囊后三角入路行腹腔鏡膽囊切除術，優于采用膽囊三角入路;另外，對于術后炎癥反應而言，在無黏連組內，兩種手術方式所致的炎癥反應(即IL-6和CRP表達)無顯著差異;然而在黏連組內，后入路手術方式具有更低的術后炎癥反應，這可能與其在手術過程中，對機體刺激更小造成。

國內研究者進行兩種入路對比的類似研究結果表明:膽囊后三角入路行LC是一種安全的手術方法，并可降低LC的并發癥發生率。本次研究將手術時間、并發癥發生率、中轉開腹率、術中出血量進行統計學對比，進一步得出:經膽囊后三角入路行LC，可減少出血量，降低并發癥發生率、中轉開腹率，縮短手術時間，而且術后機體呈現更小的炎癥反應，比膽囊三角入路更安全高效。

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