第二掌背復合組織瓣轉移修復指背復合缺損的療效觀察

鄒 文，王 攀，肖文倩，韓玉健，吳小軍，聶 程

(四川省宜賓市第二人民醫院南區骨科，四川宜賓 644000)

外傷所致的手指背組織缺損常伴有肌腱、骨外露或肌腱等組織缺損，傳統修復方法有鄰指皮瓣、指動脈皮瓣、腹部帶蒂皮瓣或游離皮瓣等方式［1］，雖然能覆蓋創面，但往往無法滿意修復缺損的肌腱等組織，以致患指功能恢復差。

2007年1月—2012年10月，筆者采用第二掌背復合組織瓣轉移修復指背復合缺損39例，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組39例手指背組織缺損患者，男23例，女16例;年齡16～62歲，平均31.2歲;受傷原因:電工鋸傷16例，刀傷12例，車床傷11例;組織缺損部位:食指近中節背側23例，中指近中節背側16例;組織缺損程度:均為指背皮膚軟組織及肌腱部分缺損，伴肌腱、骨外露;皮膚缺損面積:1.4 cm ×5.2 cm ～2.5 cm ×8.6 cm;受傷至手術的時間:傷后8 h以內17例，傷后1周內15例，傷后2周內7例。

1.2 方法

1.2.1 術前設計 術前測量組織缺損區面積，用多普勒探查食中指間指蹼游離緣近側1.5 cm處有無血管交通支，排除血管變異缺如可能。復合組織瓣設計(點線面):(1)點:2、3指蹼游離緣近側1.5 cm處為復合組織瓣旋轉軸點。(2)線:腕橫紋上3 cm與皮瓣旋轉軸點的連線為復合組織瓣軸線，與手縱軸平行。(3)面:在復合組織瓣軸線兩側2.0 ～2.5 cm［2］設計復合組織瓣，復合組織瓣形狀與創面相似、面積比創面略大(一般比創面直徑增加0.5～1.0 cm)。復合組織瓣總的形狀設計成形如網球拍。典型病例設計如圖1。

1.2.2 手術方法 臂叢麻醉生效，患者取平臥位，上臂扎止血帶，不驅血，常規消毒鋪巾。先行創面徹底清創，然后按術前復合組織瓣設計圖，切開蒂部的皮膚、皮下組織，探明指蹼游離緣近側1.5 cm處(即復合組織瓣旋轉軸點)吻合交通支的存在，再向近側沿復合組織瓣設計圖切開皮膚、皮下組織，自深筋膜下間隙(即外科平面)分離掀起復合組織瓣，需根據肌腱缺損長度切取足夠長度的食指固有伸肌腱于復合組織瓣內，在伸肌腱間聯合以遠切斷第二掌背血管，向遠側游離至蒂部，觀察復合組織瓣血運良好。復合組織瓣以明道轉移至創面，勿使血管蒂扭曲或受壓，吻合連接缺損肌腱的遠近端、縫合固定復合組織瓣，復合組織瓣下置橡皮引流條，清洗術區，再次觀察復合組織瓣血運，包扎固定。供區創面通常可以直接縫合閉合，若不能直接縫合，可褥式縮合縮小創面后少量植皮。典型病例術畢如圖2。

1.2.3 術后處理 術后敷料需松軟包扎，不能壓迫組織瓣，尤其是蒂部一定不能受壓。保持局部適中溫度，予抗生素防感染、抗血管痙攣藥及抗凝血藥，適時換藥，嚴密觀察皮瓣血運。適當抬高患肢以促進血液回流。術后10 d開始間斷拆線，至術后14 d拆完縫線(見圖3)，肌腱吻合者石膏外固定3周，逐步功能鍛煉。

2 結果

本組39例復合組織瓣全部成活，創面閉合，術后7 d內復合組織瓣輕度腫脹、14 d后未見無明顯腫脹。其中2例術后遠端部分皮膚邊緣暗紫、起水皰，經拆除部分縫線后，皮瓣順利成活。全部患者均獲得隨訪6～20個月，平均11個月。復合組織瓣的皮膚顏色與周圍皮膚相似，未見明顯色素沉著，復合組織瓣供區愈合良好。術后第6月隨訪，患手指及掌指關節屈伸功能按照中華醫學會手外科學會的上肢功能評定標準進行評定:優27例，良9例，可3例，差0例，優良率92.31%。

3 討論

外傷所致的手指背組織缺損常伴有肌腱、骨外露或肌腱等組織缺損，鄰指皮瓣、指動脈皮瓣、腹部帶蒂皮瓣或游離皮瓣等傳統修復方式，雖然能覆蓋閉合創面，但常無法滿意修復缺損的肌腱等組織，以致患指功能恢復差。為更好的修復伴有肌腱、骨外露或肌腱等組織缺損的傷指，可采用第二掌背復合組織瓣轉移修復。

第二掌背復合組織瓣的血供基礎:第二掌背動脈走行于第2、3掌骨骨間肌的淺面，于食指伸肌腱及伸肌腱間聯合深面穿過，向前走行至2、3指蹼中央，分2支分別走行于中指近節橈背側與示指近節尺背側。第二掌背動脈在行走過程中有遠側與近側穿支，近側穿支與掌深弓發出的分支吻合，遠側穿支與指掌側總動脈或指固有動脈的分支吻合，在距2、3指蹼游離緣近側1.5 cm處，第二掌背動脈與指掌側總動脈或指固有動脈有較為恒定的交通支。第二掌背動脈及其分支均有2條伴行靜脈及淺靜脈。第二掌背動脈的穿支在皮下筋膜內形成豐富的吻合血管網，這些血管網的網狀血管供血［3］就是第二掌背復合組織瓣成活的血供基礎。

第二掌背復合組織瓣轉移修復指背復合缺損的優缺點:(1)可同時移植修復缺損的肌腱，并且移植的是帶有血運的肌腱，更有利于肌腱愈合。(2)復合組織瓣不臃腫，與患指的組織厚度相近、皮膚顏色也相近。(3)在伸肌腱間聯合以遠切斷第二掌背血管，不影響復合組織瓣的血運，不破壞伸肌腱結構，減少了組織剝離損傷及肌腱黏連。(4)復合組織瓣的手背供區多可直接縫合［4］，張力大者可向切緣兩邊適當潛行分離、褥式減張縫合，不能完全閉合者也只需少量植皮。缺點:會在手背增加一道切口瘢痕，影響美觀。

第二掌背復合組織瓣轉移修復指背復合缺損的注意點:(1)術前需用多普勒探查2、3指蹼游離緣近側1.5 cm處有無血管交通支，手術時也需首先在蒂部探明有無此血管交通支存在，此交通支缺如者則不能采用此術式，但筆者尚未發現此交通支缺如者。(2)復合組織瓣設計應比創面直徑大0.5～1.0 cm，蒂部需保留約1.0 cm 寬的筋膜蒂，蒂部切一個“V”字形皮膚利于閉合創面。(3)可先切開復合組織瓣的一側，可觀察筋膜內血管走行，然后再切另一側，邊切邊將皮下組織與皮緣縫合以防皮緣與皮下組織分離［5］。(4)移植食指固有伸肌腱于復合組織瓣內，需保持肌腱與組織相連，以免影響肌腱血運［6］。(5)吻合肌腱的張力要適中，可用Kessler聯合田島肌腱縫合法［7］吻合肌腱，以增強其抗張強度、防止肌腱斷裂，有關節囊破裂或缺如者需一并修復。(6)復合組織瓣以寬松的明道轉移至創面，張力大時可殘留部分創面延期縫合［8］或預留縫線延期打結［9］，勿使血管蒂扭曲或受壓，復合組織瓣下置橡皮引流條，以防血腫壓迫影響復合組織瓣血運。(7)術后需嚴密觀察復合組織瓣血運，必要時需拆除部分縫線解除張力及壓迫，皮瓣成活后可予以彈力繃帶適當加壓包扎有利于消腫及創面修復［10］。(8)可同時行手背皮神經移植，與受區神經吻合，恢復移植組織的感覺。

綜上所述，第二掌背復合組織瓣是修復指背組織復合缺損的較好方法。

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