MRI增強掃描在鼻咽癌放療近期療效評估中的應用價值

秦方輝，汪洋，孫宗瓊，江泓，丁勇俊，蔡煒，岳建國，玄英花，延根

江南大學附屬醫院影像科，無錫214062

鼻咽癌(nasopharyngeal cancer)是我國常見的頭頸部惡性腫瘤之一，起源于鼻咽部黏膜上皮，鱗癌占絕大多數。根據2012年世界衛生組織的粗略統計，約80%的鼻咽癌發生在中國[1]。鼻咽癌首選治療為放射治療，目前最大限度地將放射劑量集中在靶區以內殺滅腫瘤細胞[2]，并盡可能減少周圍正常組織和器官的放射劑量。MRI檢查已廣泛應用在臨床，鼻咽癌病灶的范圍及放療后有無好轉，除臨床表現外，主要就是根據MRI檢查來確定的[3-4]。本文選擇初治鼻咽癌患者50例，經放射治療1療程前后均行MRI增強掃描，通過對腫瘤原發灶大小、強化后信號改變、邊界等的變化及范圍的比較，探討MRI增強掃描在鼻咽癌放療療效中的應用價值，同時探討鼻咽癌放療療效與病理分期相關性。

1 材料及方法

1.1 一般資料

2011年12月至2014年10月到我院就診的50例鼻咽癌患者，經鼻咽鏡檢查及病理檢查均確診為非角化性未分化癌?；颊吣挲g最大者79歲，最小18歲，平均年齡(53±1.5)歲，其中男性患者39例，女性患者11 例。上述50例患者均經病理證實且根據美國腫瘤聯合(AJCC)/國際抗癌聯盟(UICC)標準分期。所有研究對象均告知試驗內容并簽署知情同意書。

1.2 MRI掃描方法

(1)采用signal 1.5 T超導型磁共振儀。線圈采用頭頸聯合線圈，患者取仰臥位。(2)掃描前準備包括準確測量病人體重，除去金屬異物，行肘靜脈穿刺準備。(3)均行顱底，鼻咽，頸部常規平掃＋增強MRI檢查，在增強掃描前進行常規鼻咽部T2WI橫斷面(TR：4780，TE：88.8)、T1WI橫斷面(TR：360，TE：13.8)和冠狀面(TR：520，TE：8.5)平掃。(4)平掃結束經肘靜脈注射造影劑Gd-DTPA，劑量為0.1 mmol/kg。注射對比劑后行常規T1 橫斷面(TR：320，TE：2.5)、冠狀面(TR：255，TE：1.6)、矢狀面(TR：305，TE：2.4)增強掃描，以上序列均采用化學飽和法壓脂，添加局部勻場，FOV：240 mm，slice Thickness：4 mm,Spacing：1mm，NEX：2。

所有病人均行放療前及放療1療程(6周)后鼻咽及頸部平掃+增強掃描，并對病灶形態、范圍及周圍組織侵犯情況利用體視覺分區分析法進行測量對比。體視覺分區分析法：在PACS圖像系統內，以檢查前后相同層面及相同窗寬、窗位下對病灶大小、強化程度及病灶侵犯周圍結構進行前后比較，能測量病灶大小，清晰顯示相應組織及周圍間隙的情況。

1.3 統計學處理

所有數據分析均用SPSS 15.0統計軟件包處理，采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

放療前腫瘤病灶T1WI呈低信號，T2WI呈不均勻高信號，病灶側咽隱窩消失，咽旁間隙模糊或消失，腫塊呈明顯不均勻強化，增強后能清晰顯示病灶形態、范圍及周圍組織侵犯情況(圖1 A～F)；其中9例侵犯咽旁間隙或/和口咽(T2)，29例侵犯顱底或/和翼內肌(T3)，12例侵犯顱神經或/和海綿竇或/和鼻竇或/和翼外肌(T4)，病變側中耳乳突積液，10例一側頸部淋巴結腫大，且直徑小于3 cm，31例兩側頸部淋巴結腫大或一側直徑大于3 cm，9例無頸部淋巴結腫大，并均已病理檢查證實(圖1G、表1)。放療1療程30次(66～70Gy/次，5次/周，共6周)后復查增強MRI，45例腫瘤原發病灶范圍較前縮小，放療有效率90%，病灶邊界變清，侵犯范圍變小，頸部腫大淋巴結均較前變??；4例比放療前變化不明顯，1例反而瘤體增大，其病理結果為低分化鱗癌，5例患者均侵犯顱底、頭長肌、翼內肌，海綿竇受累，頸部腫大淋巴結退縮不明顯。行增強掃描后，較平掃更能清晰顯示病灶前后變化。因50例患者病理均為非角化性未分化癌，所以本研究結果僅適用于該病理分型的鼻咽癌。

圖1 A～C為放療前T2WI橫斷位、增強T1WI橫斷位及增強T1WI冠狀位：鼻咽左側壁腫塊，T2WI高信號，增強掃描明顯不均勻強化，增強后能清晰顯示病灶侵犯咽旁情況，冠狀位未見腫大淋巴結；D為病理切片示未分化型鱗癌；E～G為放療后T2WI橫斷位、增強T1WI橫斷位及增強T1WI冠狀位：鼻咽左側壁腫塊明顯變小，增強后咽旁結構清晰顯示Fig.1 A:Axial T2WI; B:Enhanced T1WI Axial; C:Coronal enhanced T1WI.Postcontrast T1WI shows an ill-defi ned,mildly enhancing mass at the region of the left parapharyngeal; D:Biopsy showed undifferentiated squamous cell carcinoma; E—G:Post treatment changes after radiationtherapy.Axial T2WI,enhanced T1WI Axial and coronal enhanced T1WI.Nasopharyngeal tumors signifi cantly became smaller in the left wall,after enhancing parapharyngeal structure was clearly displayed.

表1 50例鼻咽癌患者經1療程(6周)放療前后增強病灶強化程度及其周圍侵犯顯示結果比較(例數)Tab.1 MRI of 50 cases of nasopharyngeal carcinoma who were treated before and after a course of radiotherapy treatment(6 weeks)were compared that the degree of enhancement lesion and the invasion surrounding(cases)

3 討論

我國是鼻咽癌的高發國家，在我國南方地區是常見的頭頸部惡性腫瘤之一，隨著環境變化、飲食原因等綜合因素影響，發病率近年呈上升趨勢[1]。放射性治療仍是目前主要的治療手段，其效果確切，而通過影像學檢查準確地顯示腫瘤范圍，這對放射治療靶區的勾畫及患者的療效及預后至關重要[5]。文獻報道[6]MRI檢查在鼻咽癌的診斷、分期及治療后隨診中具有顯著優勢，已成為評價鼻咽癌的最佳檢查方法。MRI檢查對鼻咽癌的診斷及療效的評估已普遍應用于臨床工作，MRI 檢查方法的優點在于對軟組織的分辨率較高，可以明確腫瘤的具體位置、范圍大小及對周圍組織結構的浸潤情況。隨著磁共振快速掃描技術的發展和完善，應用增強MRI反映不同組織間由于造影劑的作用所產生的差異，可以提供常規MRI檢查所不能獲得的血流動力學方面的信息[7-9]。其在咽后淋巴結轉移、超腔侵犯、顱內海綿竇侵犯及顱底骨質侵犯方面上具有更高的敏感性，較CT檢查具有明顯的優越性[10]，MRI增強掃描能夠對其放療效果進行準確的監測[11]，通過對比劑在腫瘤組織與血管中的分布、交換情況從而反映腫瘤的微血管狀態及通透性。本研究的理論基礎亦是基于此點，所用的對比劑GD-DTPA為細胞外間隙非特異性對比劑，腫瘤微血管特征影響著它在腫瘤內的變化。本組病例結果表明，增強后T1WI序列可明確顯示出腫瘤侵犯范圍及邊界情況，與林蒙等[12-14]研究結果一致。放療后，腫瘤周圍侵犯的邊界逐漸清晰，其中45例腫瘤體積縮小，邊界由模糊轉向清晰，可認為是放療有效的征象；還有5個病例(均是T4期)放療后變化不明顯或反而增大，考慮除與腫瘤病理分型、大小有關外，還與腫瘤內對輻射性抗拒的克隆源性細胞較多[15]及腫瘤的分期有密切關系，約50%的鼻咽癌患者最初以頸部淋巴結腫大就診。頸部淋巴結轉移是影響臨床分期、制定治療方案及預后的一個重要因素。增強掃描能清晰顯示頸部淋巴結，因而可以大大提高轉移性淋巴結的檢出率[16]。

總之，MRI增強掃描對于鼻咽癌腫瘤病灶及周圍侵犯范圍的診斷、淋巴結的顯示、放射性治療前靶區的范圍及治療后療效的評估均有著非常大的價值，應作為常規和首選檢查手段。

[References]

[1]Deng W,Huang T,Chen W,et al.Analysis of the incidence and mortality of nasopharyngeal carcinoma in China between 2003 and 2007.Tumor,2012,32(3):189-193.

[2]Xu J,Hao JF.Progress in the treatment of local advanced nasopharyngeal carcinoma.Chin J Cancer Prev Treat,2011,18(2):156-160.徐瑾,郝俊芳.局部晚期鼻咽癌放射治療的研究進展.中華腫瘤防治雜志,2011,18(2):156-160.

[3]Ng SH,Chang TC,Ko SF,et al.Nasopharyngeal carcinoma:MRI and CT assessment.Neuroradiology,1997,39(10):741-746.

[4]Poon PY,Tsang VH,Munk PL.Tumour extent and T stage of nasopharyngeal carcinoma:a comparison of magnetic resonance imaging and computed tomographic findings.Journal Association canadienne des radiologistes,2000,51(5):287-295.

[5]Lai SZ,Li WF,Chen L,et al.How does intensity-modulated radiotherapy versus conventional two-dimensional radiotherapy infl uence the treatment results in nasopharyngeal carcinoma patients?.International Journal of Radiation Oncology Biology Physics,2011,80(3):661-668.

[6]Yang B,Xia J,Zhou YC,et al.Value of MRI in Diagnosis and Treatment of Nasopharyngeal Carcinoma.Acta Med Univ Sci Technol Huazhong,2005,34(1):101-103.楊波,夏軍,周義成,等.磁共振成像在鼻咽癌診斷和治療中的價值.華中科技大學學報:醫學版,2005,34(1):101-103.

[7]Zhang XE,Liu ZY,Liu LZ.Observation of characteristics of dynamic contrast enhanced MRI in patients with nasopharyngeal carcinoma.Medical Journal of National Defending Forces in Southwest China,2009,19(9):887-890.張羲娥,劉中銀,劉立志.鼻咽癌 MRI 動態增強特征觀察研究.西南國防醫藥,2009,19(9):887-890.

[8]Yan G,Wu R,Chang Y,et al.Pharmacokinetics and Bio-distribution of New Gd-complexes of DTPA-bis(amide)(L3)in a Rat Model.Journal of the Korean Society of Magnetic Resonance in Medicine,2013,17(4):259-266.

[9]Zhou NN,Chen M,Wang WC,et al.Effects of neoadjuvant chemoradiotherapy prior to surgery on rectal cancer assessing by DCEMRI.Chin J Magn Reson Imaging,2010,1(2):103-109.周妮娜,陳敏,王文超,等.動態增強磁共振成像對直腸癌術前新輔助治療療效的評價.磁共振成像,2010,1(2):103-109.

[10]Sun Y,Ma J,Huang Y,et al.The study of the comparison of CT and MRI in nasopharyngeal carcinoma.Chinese Journal of Clinical Oncology,2005,32(14):788-791.孫穎,馬駿,黃瑩,等.鼻咽癌的 CT 與 MRI 對比研究.中國腫瘤臨床,2005,32(14):788-791.

[11]Tomura N,Omachi K,Sakuma I,et al.Dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging in radiotherapeutic effi cacy in the head and neck tumors.American journal of otolaryngology,2005,26(3):163-167.

[12]Lin M,Luo DH,Yu XD,et al.Comparison of T2 weighted imaging and contrast enhanced T1 weighted imaging at 3.0 T MR on evaluating T staging of nasopharyngeal carcinoma.Contemporary Medicine,2009(20):17-21.林蒙,羅德紅,余小多,等.3.0 T MR T2WI 序列與增強 T1WI 序列對鼻咽癌 T 分期的價值.當代醫學,2009(20):17-21.

[13]Yan G,Zhao DW,Dai ZZ,et al.Quantitative assessment of hyperacute ischemic stroke onset time window.Chin J Magn Reson Imaging,2014,5(1):60-65.延根,趙大威,戴卓智,等.評估量化超急性期缺血性腦卒中發病時間窗的研究.磁共振成像,2014,5(1):60-65.

[14]Zhang T,Nie TT,Jia YL,et al.Spatiotemporal evolution of blood brain barrier damage associated with changes of brain metabolites following ischemia onset.Chin J Magn Reson Imaging,2014,5(6):19.章桃,聶婷婷,賈巖龍,等.超急性腦卒中血腦屏障和相關腦代謝物變化的研究.磁共振成像,2014,5(6):19.

[15]Gao LY,Wang XH,Zhao L,et al.Multi factor analysis of primary efficacy of nasopharyngeal carcinoma patients treated with radiotherapy.Modern oncology,2006,14(11):1362-1364.高力英,王小虎,趙林,等.鼻咽癌放療近期療效的多因素分析.現代腫瘤醫學,2006,14(11):1362-1364.

[16]Fong D,Bhatia K SS,Yeung D,et al.Diagnostic accuracy of diffusionweighted MR imaging for nasopharyngeal carcinoma,head and neck lymphoma and squamous cell carcinoma at the primary site.Oral oncology,2010,46(8):603-606.