重癥監護的液體管理

范志濤(綜述)，李小延(審校)

(青龍滿族自治縣醫院ICU,河北 秦皇島 066500)

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重癥監護的液體管理

范志濤※(綜述)，李小延(審校)

(青龍滿族自治縣醫院ICU,河北 秦皇島 066500)

摘要：液體治療是在危重患者治療領域的一種有效措施。其根本目的在于通過補充丟失的液體量，保證有效循環血容量，改善微循環，防止并逆轉組織器官低灌注，促進組織器官功能恢復。盡管目前關于液體的治療已經取得了很大進展，但在液體治療的量、種類以及目標等方面還存在很多爭議，該文就近年來國內外相關研究進展進行綜述。

關鍵詞：液體治療；重癥監護；危重患者

液體治療是危重病患者治療的重要手段之一，危重患者由于某些原因造成病情嚴重且隨時可能發生變化危及生命，需要進行緊急和持續有效的呼吸、循環功能支持、多器官及消化、營養功能支持[1]。液體治療可維持機體有效循環血容量，為組織、器官必需的氧供提供保證，逆轉組織器官低灌注及繼發的器官功能障礙，維持機體水、電解質和酸堿代謝的平衡，從而有效地預防和治療并發癥，為挽救生命爭取時間和創造條件[2]。因而，對于危重患者液體的管理與平衡至關重要。現就近年來重癥監護液體管理的研究進展予以綜述。

1生理病理

正常情況下，成年男性的體液約占體質量的60%，分為細胞內液(40%)和細胞外液(20%)，細胞外液分為血漿(5%)和細胞間液(15%)[3]。細胞間液中可與血漿交換的部分稱為功能性細胞外液，功能性細胞外液對體液平衡具有重要作用[4]。嚴重創傷、燒傷、膿毒癥和外科手術等病理狀態下，失血失液導致體液容量異常，血液流動性變差，攜氧能力下降；體液分布異常，細胞內水腫或脫水，組織水腫或脫水，低血容量或容量負荷過重；血液稀釋或濃縮，體液性質異常，代謝性酸中毒，電解質紊亂；中性粒細胞過度激活，促使炎性細胞因子釋放并介導免疫反應，引起全身炎癥反應綜合征。在炎性介質作用下，毛細血管內皮細胞受損，血管壁通透性增高，使白蛋白等血管內物質滲漏到組織間隙，產生毛細血管滲漏綜合征，造成間質水腫，微循環障礙，甚至發生多器官功能障礙綜合征和死亡[5-8]。

輸入血管內的液體最終是為了維持各液體腔隙的平衡。不同的液體種類在各身體腔隙之間的分配也有差異。理論上，靜脈輸液的一部分液體直接殘留于血管內成為有效循環血容量，而另一部分則將分配到組織間隙甚至細胞內。液體在體內的分配遵從Starling定律，即Q=kA[(Pc-Pi)-σ(πc-πi)](Q：液體轉移量；k：毛細血管濾過系數；A：毛細血管橫截面積；Pc：毛細血管靜水壓；Pi：組織間隙靜水壓；σ：校正系數；πc：毛細血管膠體滲透壓；πi：組織間隙膠體滲透壓)[9-10]。

2液體治療的時機

目前有關液體治療時機是該領域研究的熱點和難點之一。2001年，Rivers等[11]提出了針對膿毒性休克的早期導向治療方案。2012年膿毒癥指南在該結果的基礎上，推薦在診斷為膿毒癥休克的6 h對患者進行液體復蘇，并建議把中心靜脈壓8~12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、平均動脈壓≥65 mmHg、尿量≥0.5 mL/(kg·h)，上腔靜脈血氧飽和度≥0.7作為復蘇的目標。至今已被廣大ICU醫師所接受，并在臨床實施，根據該方案，可使感染性休克患者的病死率由46.5%降至30.5%[12]。

不同的重癥患者，液體治療的目標不同。由于血壓增加，可使已形成的血栓受到破壞,血流速度增加,血液黏度降低,引發進一步出血甚至死亡，因而需進行延遲復蘇。對于重癥胰腺炎的患者，在發病72 h內，控制性液體復蘇和防止體液潴留可顯著提高治愈率[13]。因穿透傷引起休克的患者，延遲液體治療可避免積極復蘇帶來的血管收縮、出血加重等生理反應，改善患者的預后。一般的穿透傷，要求在外科手術前保持收縮壓為60~70 mmHg，一般維持在80~90 mmHg，而伴有頭部損傷(顱內壓>10 mmHg)的頓挫傷要求耳標收縮壓為100~110 mmHg，以保證足夠的腦灌注壓[14]。

3液體治療的量

輸入血管內的液體最終是為了保持與其他液體腔隙的平衡，液體過負荷可能導致或加重組織器官水腫，繼而發生器官衰竭。1959年，Moore[15]首先提出了“限制性輸液”的概念,認為由于創傷可導致體內的內分泌和代謝反應鏈發生異常,造成水鈉潴留,所以應該限制輸液，即“干”論或“限制性液體治療”。相反，1961年，Shires等[16]提出第三間隙學說，認為創傷和大手術過程中液體通過再分布，一部分液體進入第三間隙，導致細胞外液減少，需要開放式液體輸入以補充丟失的部分液體，補液量可達丟失體液量的3~8倍，即“濕”論或“開放式液體治療”。1988年，Shoemaker等[17]主張對創傷和手術患者通過大量液體輸注達到循環功能的“超常狀態”進行復蘇，即“超常復蘇”的液體治療策略，該觀點曾一度引領當時液體治療的潮流。然而，隨之而來的并發癥使液體治療“干濕之爭”再度突出。在一項大型的前瞻性隨機對照試驗中，對急性肺損傷患者采取限制性液體治療或開放性液體治療，其60 d內病死率(限制組為25.5%，開放組為28.4%)比較差異無統計學意義(P=0.3)，但限制性液體治療組的肺功能以及中樞神經系統功能有明顯改善，鎮靜藥物使用量、機械通氣時間及ICU治療時間均較少，這意味著過多液體輸注可能會對患者造成更大的傷害，甚至增加病死率。針對“干”“濕”理論的缺陷，有學者提出了“液體優化”策略。毛細血管滲漏綜合征是危重患者臨床常見的綜合征，有學者認為，應根據毛細血管滲漏綜合征所處階段分別治療。滲漏期的有效循環血量低，為保證組織灌注應敢于進行充分的液體治療。在恢復期應注意限制液體的輸入，允許出現液體的負平衡，防止因液體輸入過多引起的負荷增加、組織水腫等負面影響[18]。

4液體種類的選擇

液體治療中常用的補液種類主要為晶體液和膠體液。晶體溶液是溶質直徑<1 nm的一類溶液。膠體溶液是直徑為1~100 nm大分子量物質分散到溶媒中形成的分散體系。不同成分的液體各有優缺點，有不同的生物學效應，盡管目前已經進行了大量臨床試驗,但仍無足夠的證據來證明這兩種液體究竟哪一種對降低病死率更有效。近年來，各種液體在生物化學特點上不斷變化，到目前為止，“晶膠之爭”依然存在[18-19]。

4.1晶體液臨床上使用的晶體液分為電解質溶液和非電解質溶液。電解質溶液主要有0.9%氯化鈉溶液、林格液、乳酸林格液、復方電解質溶液以及高滲鹽溶液等；非電解質溶液主要有5%或10%葡萄糖注射液[20]。晶體液價格較低，能快速補充丟失的血容量，改善機體脫水和低鈉血癥狀態，對腎臟功能具有保護作用，對凝血、肝腎功能基本沒有影響，不良作用少。等張晶體液是臨床補液中使用最多的液體，對于恢復細胞外液容量和維持電解質平衡起重要作用。但是，晶體液擴容效果差，半衰期短，大量輸注的液體可能會引起血液有效成分(如凝血因子、血小板等)的過度稀釋，增加肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、出血等并發癥的發生率[21]。

不同的晶體液含有不同的成分，根據對機體影響，關注的一般有氯離子、乳酸和鈉離子。如0.9%氯化鈉溶液，是傳統的晶體液，但大量使用時，高濃度的氯離子會造成高氯性酸中毒，一般用于補充鈉離子或靜脈滴注藥物的載體，不作為液體治療的常規選擇。病理狀態下，往往伴隨著酸性代謝產物的堆積，乳酸經肝臟代謝所產生的HCO3-對于糾正酸中毒是有益的，但過量的HCO3-會使血液pH值升高，造成堿血癥，同時增加心腦血管和肝腎負擔，加重組織缺氧，對于肝腎功能缺陷的患者應特別注意。正常狀態下鈉離子不能透過血腦屏障，血漿中鈉離子的微小變化即可引起腦部微循環和血漿滲透壓產生較大梯度，造成腦部水分和顱內壓的改變，這也是在使用非等張晶體溶液治療時不可忽略的問題[22]。

4.2膠體液膠體液是大分子物質，比晶體液更能改善微循環，并可減少內皮細胞腫脹，臨床上使用的膠體液分為天然膠體液和人工膠體液。天然膠體液主要是血液及其成分，包括白蛋白、濃縮紅細胞、全血、新鮮及冰凍血漿、血小板；人工合成膠體液主要有明膠、羥乙基淀粉和右旋糖酐類。膠體液的優勢在于其在血管內的擴容能力強，停留時間長，可快速恢復供氧，改善微循環和組織灌注，特別適用于血流動力學不穩定的患者。但膠體液對凝血系統和腎功能有一定影響并引發機體免疫反應，繼發性腎臟病變情況下血肌酐高出正常1倍時，不推薦使用[23]。

白蛋白是天然的血漿成分之一，是血漿中產生膠體滲透壓的主要物質。血漿膠體滲透壓盡管只占血漿總滲透壓中的很小部分，但對于調節血管內外水分的交換、維持有效循環血容量方面具有重要的作用。白蛋白長時間用于危重患者的補液，作為液體復蘇的最佳選擇。但是，作為一種生物制品，具有感染血源性傳染病的風險并激發患者的過敏反應，生產工序復雜，價格昂貴，限制了其臨床使用。此外，在一些病理情況下，血管內皮通透性增加，白蛋白或血管內水分可滲漏轉移至組織中，引起組織水腫，組織供氧不能恢復，使病情更加惡化。因此，目前臨床上除了用于糾正低蛋白血癥、無其他膠體溶液可供選擇或其他膠體溶液已經用至最大量的情況外，白蛋白溶液并不作為液體治療的常用措施。

相對于晶體液而言，人工膠體是一種迅速、強大、持久的擴容液體[24]。理論上講，理想的人工膠體應具備以下條件：擴容能力強；平均分子量/平均分子數接近；無過敏反應；不干擾交叉配血；無毒無蓄積；性質穩定、價格較低；具有攜氧功能。從目前的文獻報道來看，在各種人工膠體中，羥乙基淀粉的擴容效果最好，但會引起腎功能的損害及凝血功能的影響。針對嚴重膿毒血癥及膿毒癥休克患者膠體與晶體復蘇比較的研究發現，10%的羥乙基淀粉引起的腎功能損害非常顯著，用量與嚴重程度呈正比，所以，在對重癥患者進行液體復蘇時應盡量避免使用大劑量的羥乙基淀粉[25]。

4.3推薦2012年國際嚴重感染與感染性休克治療指南提出，對嚴重感染與感染性休克患者，早期液體復蘇推薦使用晶體液，白蛋白次之，不推薦應用人工膠體溶液[26]。2012年歐洲危重病協會指出，嚴重感染的危重病患者可使用白蛋白，不推薦使用相對分子質量超過2×105和(或)取代基超過0.4的羥乙基淀粉制劑，不推薦具有急性腎臟損傷風險的患者使用羥乙基淀粉制劑，不推薦具有急性腎衰竭或高出血風險的患者應用明膠[27]。因此，臨床上必須針對患者情況選擇合理的液體類型和使用量。

5小結

對于重癥患者的液體治療，無論是輸液時機，還是在液體種類及其輸液量的選擇上都還有很多爭議；這些因素對患者的預后有重要的影響。普遍的觀點認為：晶體液用于液體復蘇更具優勢；對于輸液量選擇，在滿足基本組織灌注量的前提下，適當維持前負荷，避免輸入過多液體；積極開展更多的多中心、大規模、標準化的隨機對照研究將有助于對液體的治療有更深入的了解并指導臨床工作。

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Fluid Management in the Intensive Care Unit

FANZhi-Tao，LIXiao-yan.

(DepartmentofIntensiveCareUnit,HospitalofQinglongManAutonomousCounty,Qinhuangdao066500,China)

Abstract:The administration of intravenous fluid to critically ill patients is one of the most important measures in the intensive care unit(ICU).The fundamental targets for fluid administration include supplementation for fluid or blood loss,improving microcirculation,compensation for increased resistance to venous return with subconsequent reduction of preload,and maintenance of perfusion pressure under conditions of reduced vasomotor tone.Though great progress has been made in fluid treatment,there are still controversies in the dosage,type and target of the treatment,and here is to make a review of the related research progress in and out of China.

Key words:Fluid therapy; Intense care; Critical patient

收稿日期：2014-11-26修回日期：2015-01-13編輯：伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.07.030

中圖分類號：R605.979

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)07-1230-03