張莉教授運用和法治療結直腸癌術后腹瀉經驗

王紅梅，楊林風，楊建華，張 潔，張 莉

(河北省石家莊市第一醫院，河北 石家莊 050011)

張莉教授運用和法治療結直腸癌術后腹瀉經驗

王紅梅，楊林風1，楊建華2，張 潔3，張 莉△

(河北省石家莊市第一醫院，河北 石家莊 050011)

張莉教授臨床治療腫瘤善用和法，在應用加味痛瀉要方治療結直腸癌術后腹瀉方面有獨到經驗。張老師認為脾胃素虛，情志抑郁，肝氣郁滯是結直腸癌術后發生腹瀉的重要病理機制，術后腹瀉與肝脾關系密切，屬肝強脾弱，虛中夾實之證；治以和法調肝脾。扶脾抑肝，養血行滯，行氣祛濕為其主要治療原則。

結直腸癌術后；腹瀉；和法；加味痛瀉要方；張莉

張莉教授是全國第五批名老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師，河北醫科大學第四醫院(河北省腫瘤醫院)原中醫科主任，中西醫結合碩士研究生導師。兼任河北省抗癌協會傳統醫學專業委員會主任委員、河北省中醫藥學會腫瘤專業委員會副主任委員。從事中醫腫瘤治療研究工作40年，在腫瘤疾病的防治研究領域積累了豐富的臨床經驗。尤其對腫瘤放化療后、術后、介入后等并發癥的治療與處理具有獨到心得。臨床遇證善用和解之法，頗具特色。善用古方經方，效驗顯著。張老師認為，結直腸癌術后發生腹瀉，脾胃素虛，情志抑郁，肝氣郁滯是其重要的病理機制，以扶脾抑肝為主治療可取得顯著療效。余有幸成為其繼承人，跟師學習頗受啟迪。現將其運用加味痛瀉要方治療結直腸癌術后腹瀉的經驗介紹如下。

1 病機強調肝郁脾虛

結直腸癌為臨床常見的惡性腫瘤之一，其發病率越來越高，已升至惡性腫瘤的第3位[1]。對于早中期結直腸癌患者多采用低位前切除吻合術保肛治療，但術后腹瀉是常見的并發癥之一，可嚴重影響患者的生活質量、手術的近期療效及后續的治療。結直腸癌術后常見的臨床表現有腹痛、腹脹、腹瀉等，常反復發作。一般認為其表現屬中醫的“泄瀉”“腹痛”等范疇。“泄瀉”首載于《內經》，有飱泄、濡泄、溏泄、洞泄等之分。《難經》認為泄瀉的病因與風、寒、熱、飲食起居等相關。其病機《素問.陰陽應象大論》認為其“濕盛則濡瀉”。《素問.臟氣法時論》認為：“脾病者，……虛則腹滿腸鳴，飱泄食不化。”《景岳全書》指出“脾弱者，因虛所以易瀉”；“腎中陽氣不足，則命門火衰，而陰寒獨盛，……令人洞泄不止。”而《素問.太陰陽明論》云：“飲食不節，起居不時者，陰受之……則腹滿鼻塞，下為飱泄。”《素問.痹論》又曰：“飲食自倍，腸胃乃傷。”反映濕邪、飲食失潔與脾腎虛弱是導致泄瀉發生的常見因素。現代醫學則認為結直腸癌術后腹瀉可能與解剖結構的改變、周圍神經的損傷以及腸道內菌群改變等有關[2]。張老師認為，素體脾胃虛弱，情志不暢，肝氣郁滯，脈絡阻澀成積是結直腸癌的重要病因病機。可見情志狀態亦是發病中不容忽視的重要因素。

2 治療重視扶脾抑肝

痛瀉藥方最早見于《丹溪心法》，原名白術芍藥散。后為《景岳全書》引的劉草窗方。為和解之劑。主“治痛泄”，瀉必腹痛為其證候特點。《醫方考》云：“痛瀉不止者，此方主之，瀉責之脾，痛責之肝，肝責之實，脾責之虛，脾虛肝實，故令痛瀉”。故痛瀉之病機歷代均以為由土虛木乘，肝脾不和，脾受肝制，脾運失常所致。故治療重在扶脾抑肝。宜補脾抑肝，祛濕止瀉為治則。痛瀉要方以白術健脾燥濕，為君藥；白芍酸寒，柔肝緩急止痛，為臣藥；陳皮疏理肝氣，醒脾和胃，為佐藥；防風辛散肝郁，為使藥。因此，《醫方集解.和解之劑》評價此方之藥皆“足太陰、厥陰藥也。……數者皆以瀉木而益土也。”此四藥合用，可以補脾勝濕而止瀉，柔肝理氣而止痛，脾健肝柔則痛瀉自止。

張老師認為，結直腸癌發病多因情志內傷致氣機阻滯，肝氣郁結；術后邪去正虛，脾虛氣弱，升降紊亂，肝脾關系發生變化，呈脾虛清氣不升，肝郁氣機失常，虛中有滯，氣血生化無源之狀態。此時若僅疏肝抑強則如揚無水之塵，有劫陰之慮；若一味補脾益氣又恐助熱濁內生，變生它證。且病者自得知病情即會納食減少，加之后續之大型檢查需空腹、導瀉，術前術后的禁食禁水等等，雪上加霜再并發腹瀉，脾胃之承受可想而知，必當小心遣方用藥，慎勿以其為癌癥妄加所謂之抗癌的半枝蓮、白花蛇舌草之屬損其欲敗之脾胃。既然治療有約，則和法為上，以加味痛瀉要方治之，調和肝脾。結直腸癌術后并發腹瀉常日數行甚或數十行，以腹痛即便或欲便、或肛門下墜如有物堵為特點，痛瀉要方之應用可謂方和、證合、法和。且其制方精妙又在于，術、芍二藥相伍，則于土中瀉木，可調和肝脾，亦有報道認為，白術、白芍為該方的核心藥組[3]；陳皮之用，既可助白術健脾祛濕，又可助白芍疏順肝勢；尤其是方中配伍少量防風，其升散之性與術、芍相伍，辛能散肝，香能舒脾，風能勝濕，李東垣《湯液本草》稱防風為“風藥中潤劑”，可“治一身盡痛，乃卒伍卑賤之職，隨所引而至”。《本草綱目》、《本草備要》均指“若補脾胃，非此(防風)引用不能行。”故其又為理脾引經之要藥；然其“風能勝濕”“風藥發郁”之止瀉之功，更能體現朱丹溪的“泄瀉從濕治有多法”的制方原則[4]。

3 臨證用藥經驗

張老師臨證用藥平和，善用健脾抑肝養血之法。遣方用藥不乏靈活，常據癥變化而加減。臨證追求“法貴乎活，方貴乎純，治貴乎巧，效貴乎捷”(清.趙濓《醫門補要.自序》)之療效。張老師常以痛瀉要方加當歸、木香、黃連為主方，應用于術后恢復期內并發腹痛腹瀉之患者，應用之時謹守病機，方證對應方可投藥，且中病即止，言其非久服之方劑。當病機已轉，則不可再服，其雖為和解之劑，亦應改轍以圖后治。木香能行氣止痛，調中導滯，朱丹溪言調氣用木香，其味辛，氣能上升，氣郁不達者宜之；黃連可清熱燥濕，針對于術后伴有腹痛泄與肛墜脹、里急后重、舌苔黃膩之氣滯、氣郁、濕阻者二藥具有清熱燥濕止瀉，行氣化滯止痛的功效；另外，張老師治療結直腸癌術后患者尤其關注其術前的慢性失血史，認為以便血初診者之病程多會有遷延，且合并癥多發，血虛氣滯也是結直腸癌術后病人的常見證型，故治療應考慮益氣養血，酌加益氣養血之品如黨參，當歸等。痛瀉要方加味之后兼顧養血益氣與清熱化滯之功，方劑簡練，目的性強，常在1-2周癥緩后即可更方，用之效驗。然方劑使用并不不必拘泥于原方，應隨證調整予以加減，如脾虛甚，伴有面色萎黃，神疲倦怠，病情遷延，納谷不馨者，可佐參苓白術散加減，補脾止泄，脾氣健運則氣血可復；若肝郁明顯，伴有情緒緊張，抑郁惱怒，噯氣，腹脹，腸鳴者，可佐以四逆散加減，理氣解郁，肝氣條達則氣血沖和；如兼有濕熱，伴肛門灼熱，瀉下不爽者，可佐以香連丸加減，清熱導滯，調暢氣機。中西合治中，應關注西醫治療方法之利弊，注意甄別導致腹瀉的副作用。化療藥物與放射性腸炎所致之腹瀉，只要病機符合，方證對應，痛瀉要方亦可大膽應用。

4 病案舉例

患者，女，65歲，于2013年9月3日初診。患者于3月前發現大便帶血，伴乏力，進一步的腸鏡+病理診斷為直腸腺癌，2013年6月27日做保肛根治性手術。術后病理：中分化腺癌。術后未做放化療。術后一直自感下腹墜脹，時肛墜欲便，不成形軟便，日行3-4次。20天前無明顯誘因出現便溏，伴腹痛。刻下：便溏，便次多，少則日行4次，多則日行6次甚至8次之多，常進食后即便，偶見粘液便，伴腹脹，腹痛，乏力，氣短，時頭暈，眼黑，納欠佳，眠差。精神欠佳，情緒差，舌質淡紅，苔薄，脈象緩。中醫診斷：腹瀉。患者以便血癥就診，術后腹瀉仍帶血絲，伴有神疲，頭暈，眼黑，納少，眠差，舌淡之證屬脾虛血虧之征；血虧則氣滯，脾虛則濕停，脾虛肝乘則氣機郁滯，故腹脹，腹痛，肛門墜脹欲便，且排便不爽，為虛中夾滯、夾實之表現。故而雖大便日行六七，治療亦不宜純補，須予和法調肝脾。以痛瀉要方、香連丸加當歸，扶脾以抑肝，養血以行氣，健脾以益氣，行氣以祛濕。處方：防風，白術，茯苓，木香，當歸，白芍，陳皮，黃連。每日1劑，水煎服。2013年9月10日二診：患者服7劑藥后腹痛、肛門墜痛癥緩解，大便次數減少至每日2-4次，時有心悸，余癥平，舌脈如常。濕去滯除，氣血漸復，上方加黨參，山藥繼以培補之治。2013年9月23日三診：便變軟成形，日行2-3次，食欲略增，于原方加焦三仙健脾開胃，去香連丸。后守方隨癥加減治療一月余，大便恢復正常。半年后復查腫標、CT均無異常發現。

[1]賴躍興.靖大道.大腸癌流行因素的研究現狀[J].中國腫瘤，2007，16(5)：323.

[2]龐學武.陳光明.余劍雄.直腸癌術后并發腹瀉的分析與處理[J].中國現代醫生，2009，47(15)：118-119.

[3]劉靜.傅杰.丁舸.痛瀉藥方核心藥組論證[J].中醫雜志，2012，53(2)：172-174.

[4]高小蓮.朱丹溪“痛瀉要方”制方原則淺析[J].中醫文獻雜志，2009(4)：34-35.

王紅梅(2969.6-)，女，河北省衡水市，主任中醫師，研究方向：中醫藥腫瘤防治。

△通信作者：張莉，E-mail：zyfs90@163.com.

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