將環境健康因素納入婦產科學教學的探討

鄭偉 徐向榮 程曉東

摘要：環境污染物暴露對婦女健康有重要影響。目前對婦產科醫生關于環境健康的教育不足。然而婦產科醫生在降低生殖風險方面有著重要作用，因此將環境健康納入婦產科教學有充分必要性。這就需要探索建立一套包含環境健康因素的新型婦產科教學模式。

關鍵詞：婦產科；環境健康；教學模式

中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2015）29-0120-02

婦產科學是專門研究女性特有生理、病理變化以及生育調控的一門臨床醫學學科。現代醫學進入個體化（personalized）、預測性（predictive）、預防性（preventive）及參與性（participative）的4P時代，實現了從單純疾病診療的“疾病醫學”到集疾病預防和健康維護與促進于一體的“健康醫學”的轉變。現代醫學的進步也將為未來婦產科學的診治理念和模式帶來轉變。

婦產科醫生可通過孕前及產前咨詢以及鼓勵患者采取措施避免或減少某些環境暴露風險從而保護婦女，其配偶以及下一代的生殖健康。婦產科醫生在降低生育風險方面的作用舉足輕重，但是目前對婦產科醫生關于環境健康的教育是有限的，因此有必要將環境健康知識納入婦產科醫學教育。

一、環境污染物暴露對婦女健康的影響

暴露于環境中的化學物質普遍存在于空氣、水、食物和消費品中。長期暴露于低劑量的環境化學物質對健康產生的影響受到越來越多關注。全國健康和營養調查的數據顯示，懷孕婦女和育齡婦女廣泛地接觸包括重金屬、揮發性有機化合物和內分泌干擾物等環境化學品。早期宮內暴露及發育起源異常可能對健康產生長期不可逆轉的損傷。例如，出生前暴露于重金屬汞或是孕期攝入含甲基汞的魚類均會導致兒童時期神經系統的損傷。孕期攝入的汞經主動轉運通過胎盤進入胎兒體內，這可導致胎兒體內汞含量高于母體。因此，母體可能無明顯癥狀，而胎兒卻產生神經系統的損傷。此外，產前暴露于諸如砷、煙草煙霧、空氣中多環芳族烴（PAHs）污染物，可導致表觀遺傳失調，致使表型遺傳發生變化。有研究表明，產前暴露于空氣中多環芳烴、化石燃料的不完全燃燒產生的一組化學物質與嬰兒低出生體重和頭圍偏小相關。

長期以來，在兒科臨床實踐中環境衛生被認為很重要。盡管對兒科醫生來講考慮環境風險對診斷很重要，但很多環境因素的暴露醫生診治不夠及時，導致一些胎兒時期的環境因素暴露風險無法很好的避免。目前，兒科醫生檢測鉛中毒的方法。長期以來鉛被認為是通過胎盤影響神經系統。目前的篩檢方法是醫生在12月齡的嬰兒中檢測血鉛水平。而這個方法并非預防性的，因為一旦發現鉛暴露，其造成的不良的神經系統是不可逆的。然而婦產科醫生可通過調查孕婦懷孕之前及孕期的職業生活社會環境中潛在的鉛暴露，從而預防兒童的鉛中毒。兒科醫生和婦產科醫生的合作可以有利于識別之前未知的環境因素暴露。最近一項研究案例，加利福尼亞舊金山大學協助檢測出一個孕婦血液中異常增高的汞含量是由于使用的含汞的進口面霜。該結果證明在育齡婦女中，篩查重金屬及環境化學物質的體內含量是非常有必要的。

二、婦產科醫生在降低生殖風險方面的作用

許多育齡人群并不知道他們所處的日常生活工作環境中可能存在的環境化學物質對其生育能力及其后代健康的影響。婦產科醫生可以幫助患者做出明智的決策，并采取措施避免或減少影響她們生殖健康的風險。無論是在臨床護理，或是在宣傳政策改革方面，婦產科醫生都可以發揮關鍵而獨特的作用。

婦產科醫生越來越多的面臨一些患者關于環境化學物質對其健康及生育妊娠結局的影響的咨詢。作為婦產科醫生可以很好地提供環境健康問題的指導。婦產科醫生可通過詢問關鍵暴露因素如汞、鉛、農藥、內分泌干擾物等的接觸情況。盡管婦產科醫生有機會教育患者減少環境風險，然而大部分婦產科醫生沒有詢問患者除了吸煙、飲酒和營養以外的環境暴露情況。最近的美國國會婦產科醫師學會（ACOG）調查了2514婦產科醫生，其中一半受訪者很少進行環境健康史詢問，盡管多數受訪者認為，一份全面的環境暴露史可以確定86%患者的風險，并幫助80%的患者預防有害的暴露。不詢問患者環境暴露史的原因主要有以下幾種：避免造成患者不必要的焦慮；不具備足夠的信息回答患者的問題以及患者沒有足夠能力采取措施以降低風險。

以病人為中心的措施不能降低所有暴露于環境的化學物質所造成的危害，但婦產科醫生可以是環境安全政策有影響力的倡導者。婦產科醫生可以倡導完善篩查的法規，并在沒有完整數據資料情況下提出預防建議。婦產科醫生可以采取預防性措施，以解決新出現的環境污染物。預防原則為：在科學證據不足、不確定性及未知性情況下，采取措施以避免或降低潛在的對身體或環境造成的嚴重或不可逆轉的威脅。一個研究證實，某種環境暴露與健康危害存在因果關系可能需要數十年，在這期間采取預防措施可避免或減少不利的生殖結果。這種策略并非杞人憂天，相反，當有可靠證據指出環境中化學品影響生殖健康時，婦產科醫生應有一定程度的謹慎以及時保護病人的健康。

標準毒理學實驗中，對化學品進行測試確定一個閾值。理論上低于該值沒有健康風險。然而內分泌干擾物已被證實并非單劑量反應曲線，其特征是在低劑量情況下也會對健康產生有害影響，在某些情況下低劑量甚至比高劑量對身體造成更嚴重的損傷。毒理學實驗還沒有單獨考慮孕婦和兒童這一對環境化學物高危的群體。因此，內分泌協會呼吁采取預防性原則。通過預防性原則，婦產科醫生可解決相關環境因素暴露產生的生殖健康問題，而且對病人不會造成不必要的壓力。

三、建立包含環境健康主題的婦產科教育模式

經統計，在五年的醫學教育過程中，每人關于環境健康的課程只有七學時，婦產科教學除了營養學和懷孕過程中禁吸煙、飲酒外，幾乎沒有環境健康方面的教學。婦產科教學方案里關于環境健康方面內容有限，只有少數醫生的報告中會涉及到環境史問診。因此，為了進一步強化關于環境史的孕前及產前診斷理念，需要一套完整的教育機制來提高婦產科醫生對環境暴露危害的認識。

（一）醫學院課程設置

將環境健康話題納入醫學教育是各學制醫學教育所不可或缺的。大多數醫學院計劃外課時都很少，且包括教師和環境健康專業知識方面的教育資源有限，因此單獨設立一門課程是有困難的。整合環境健康內容納入現有課程可能是一個比較可行的辦法。將環境醫學話題納入基礎學科或是器官系統教學模式。多數醫學院現在采用的是如生理學、生物化學、解剖學分別授課的單科教學法。對于環境毒物的認識是建立在細胞水平（環境-基因交互作用）機制研究及對靶器官產生的不利影響。生理學和生物化學均可加入環境毒物致病的機制方面，內容如鉛、汞、鎘這類重金屬是如何使人致病的作用機理。此外，在研究特定疾病時，生理學和生物化學可解釋環境毒物是如何與其他病因交互作用造成機體損傷。此外，在診斷學的收集病史方法中也可加入環境暴露史的詢問。例如，醫學生應該學習胎兒和兒童對哪些較常見的環境化學物暴露更敏感，有較高的健康風險；育齡男女、老人以及某些特殊職業的人在生命的某些關鍵時期將會面臨更大的環境健康風險。某些醫學院校采用的是器官系統教學法。這種情況下可以設立一個環境健康的研究主題，例如，闡述惡劣的空氣污染物是如何影響呼吸系統的；又如除草劑、殺蟲劑對神經、肌肉系統的影響。

（二）醫學生臨床見習及住院醫師的培訓

婦產科學的臨床見習為環境健康知識在婦產科學臨床上的應用提供了很好的機會。生殖健康專家開展收集生殖健康資料包括患者教育資料及環境健康史的采集訓練。這一過程可以是帶教老師在門診，查房時給予醫學生專門訓練。適當地征求詳細的環境風險史，包括了解患者的工作經歷，識別的體征、癥狀，疾病和來源與常見的環境因素暴露之間的關系；了解相關的流行病學、毒理學和風險因素以及風險溝通的原則；識別可用的信息和臨床資源；了解法律，社會和道德責任。這一模式適用于本科生和研究生的教學。對于住院醫師，醫學教育領導者可以率先由生殖健康委員會培訓，繼而將一套完善的生殖健康理論傳達給婦產科醫生。開發適用于醫學繼續教育的環境健康醫學案例分析。通過為婦產科醫生提供環境健康危害因素的有關材料，可以幫助他們為其病人尤其是婦女避免各個生理階段可能面臨的環境危害。而且，婦產科醫生在環境健康領域能夠幫助識別新的研究問題和增加角度來拓寬環境健康領域研究方向。另外，婦產科醫生的繼續教育考核應包含環境健康學分以激勵婦產科醫生學習環境健康方面知識。

現代社會里暴露于有毒的環境污染物是不可避免的。雖然很多因素決定一個人的健康是否會受到暴露于環境中有害物質的影響，但是早期診斷往往可以改變結局。盡管環境影響健康所表現出的臨床癥狀和體征并不顯著，但各類生理指標的改變可以反映機體的一些變化。尤其是育齡婦女，嬰幼兒對環境污染物的敏感性增加，而環境健康知識完備的婦產科醫生可以充分考慮人群的暴露情況，從而更好地幫助患者實現疾病的一級預防和早期干預以減少生殖風險，提高生育質量。因此，包含環境健康的婦產科學教學模式符合現代醫學的發展趨勢。

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