對我國七省市抽樣調(diào)查臨床醫(yī)生崗位勝任力的現(xiàn)狀及其評價

田 蕾 孫寶志

（中國醫(yī)科大學醫(yī)學教育研究中心，沈陽 110122）

·教育質(zhì)量控制·

對我國七省市抽樣調(diào)查臨床醫(yī)生崗位勝任力的現(xiàn)狀及其評價

田 蕾 孫寶志

（中國醫(yī)科大學醫(yī)學教育研究中心，沈陽 110122）

臨床醫(yī)生的勝任力是能在日常醫(yī)療服務中熟練精準地運用交流溝通技能、學術知識、技術手段、臨床思維、情感表達、價值取向和個人體會，以使得所服務的個人和群體收益。本次研究借鑒美國、英國、加拿大等國家以崗位勝任力為導向的教育研究經(jīng)驗，抽樣調(diào)查了來自全國七個地域的七個省份中在各級醫(yī)療衛(wèi)生機構從業(yè)的臨床醫(yī)生，從臨床醫(yī)生的崗位勝任力的角度出發(fā)，重點分析了目前我國正在從業(yè)的青年住院醫(yī)生在工作中的表現(xiàn)以及需要得到進一步培訓和學習的能力。

臨床醫(yī)生； 崗位勝任力；現(xiàn)狀

崗位勝任力模型描述的是在組織中有效充當一個角色所要求的與高績效有關的知識、技能、自我概念、社會角色、特質(zhì)和動機等勝任力要素的特殊組合[1]。測量職位候選人的職業(yè)勝任力而非智力這個理念直至今日深刻影響人力資源管理。在2002年，Epstein和Hundert為臨床醫(yī)生的勝任力作出了定義：“勝任能力是在日常醫(yī)療服務中熟練精準地運用交流溝通技能、學術知識、技術手段、臨床思維、情感表達、價值取向和個人體會，以求所服務的個人和群體受益[2]。

針對臨床醫(yī)生的崗位勝任力要求，2001年，美國畢業(yè)后醫(yī)學教育評鑒委員會（Accreditation Council for Graduate Medical Education,

ACGME）在充分論證的基礎上公布了基于能力的培訓目標，要求在病人診治、醫(yī)學知識、人際溝通能力、職業(yè)素養(yǎng)、基于實踐的學習與改進這些基于大系統(tǒng)的實踐的六個核心能力上培訓、考核住院醫(yī)師[3]，加拿大皇家醫(yī)學院（RCPSC）在2005年發(fā)布了最新的標準《2005年加拿大醫(yī)生勝任力架構》（CanMEDS 2005 Physician Competency Framework）。提出了臨床醫(yī)生應勝任的7大核心角色[4]。英國醫(yī)學總會（GMC）在2013年修訂了《良好醫(yī)療實踐》（Good Medical Practice），將2006年版本的六個領域修訂成為了四個核心領域：醫(yī)學知識技術和表現(xiàn)、醫(yī)療安全與質(zhì)量、溝通與合作、維護信任。不難發(fā)現(xiàn)，各國對醫(yī)生的角色定位主要是從醫(yī)療技術水平、交流交往能力、科研能力、教學指導能力、終身學習的意識、自身其他個性素質(zhì)。幾個角度來進行定義和說明的。

中國醫(yī)科大學項目組2012年對全國七省市抽樣調(diào)查臨床醫(yī)生崗位勝任力現(xiàn)狀，并對其進行了初步評價。

1 正式調(diào)查

1.1 問卷設計

問卷設計主要采用德爾菲法。以勝任特征描述、定義的形式，收集整理ACGME《核心能力》（Core Competencies）、《2005年加拿大醫(yī)生勝任力架構》（CanMEDS 2005 Physician Competency Framework）、GMC《良好醫(yī)療實踐》（Good Medical Practice）、合益集團(Hay Group)《通用勝任特征詞典》(中文版)、全球醫(yī)學教育聯(lián)合會(WFME)“全球畢業(yè)后醫(yī)學教育標準”和“全球醫(yī)學教育最低基本要求”（GMER）中的相關內(nèi)容，組成問卷的內(nèi)容，以里克特五級評分量表為形式。完成編排后，采取德爾菲法，向醫(yī)學教育行業(yè)內(nèi)的30位來自全國各地的專家發(fā)放問卷，并收集修改意見，進一步對問卷的形式、內(nèi)容、調(diào)查對象、表述方法做出修改，最終定稿。

問卷中共設置8個一級條目，分別為：①臨床基本能力；②醫(yī)生職業(yè)精神與素質(zhì)；③醫(yī)患溝通能力；④掌握與運用醫(yī)學知識；⑤團隊合作能力；⑥基本公共衛(wèi)生服務能力；⑦信息與管理能力；⑧學術研究能力。同時依照國情，根據(jù)調(diào)查對象所在醫(yī)療機構的區(qū)別，將問卷分為兩類。問卷1包含二級條目103項，適用對象為在縣、市二級以上醫(yī)療單位中服務的臨床醫(yī)生。問卷2包含二級條目118項，除了包含問卷1中103項外，另在“基本公共衛(wèi)生服務能力”部分增添15項與公共衛(wèi)生服務相關的條目，適用對象為城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生。

問卷采用里克特五級評分量表形式，請每位接受調(diào)查的臨床醫(yī)生對問卷中所包含的每一個條目分別就其對于接受過三年規(guī)范化培訓的住院醫(yī)生在工作中的重要性（不重要、不太重要、一般、重要、非常重要，對應,1～5分）、其所服務的機構中目前的住院醫(yī)生所能夠達到的水平、以及受調(diào)查者本人目前就問卷中的條目內(nèi)容在其本身工作中所能夠達到的水平進行逐項的評價（極少、少部分、部分達到、大部分達到、完全達到，對應1～5分）。

問卷發(fā)放范圍覆蓋全國七大行政區(qū)域。在全國七大行政區(qū)域中各選擇一個省份作為該行政區(qū)域代表，對服務于該省、市、區(qū)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生健康中心的各職稱層次臨床醫(yī)生發(fā)放。

1.2 調(diào)查情況簡介

本次調(diào)查省份及直轄市分別為上海市、廣西壯族自治區(qū)、湖北省、遼寧省、寧夏回族自治區(qū)、貴州省、山西省。共計發(fā)出問卷2800份，回收有效問卷共1989份。來自縣市二級以上醫(yī)療機構的醫(yī)生1685名，基層醫(yī)療機構醫(yī)生304名參與調(diào)查，平均年齡為39.5歲（表1）。

1.3 “重要性”與“現(xiàn)狀”之間的差距

將中級以上職稱臨床醫(yī)生填答的問卷抽取出來，就該人群對勝任特征的重要程度的評價與對本院年輕醫(yī)生目前所能夠表現(xiàn)的水平的評價兩部分數(shù)據(jù)進行兩獨立樣本秩和檢驗。統(tǒng)計分析結果顯示，無論在二級以上醫(yī)療機構，還是基層衛(wèi)生機構中，各條目評價的差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 調(diào)查對象基本情況

表2 調(diào)查結果匯總

對“本院年輕醫(yī)生（三年年資以下）”所達到的水平情況（現(xiàn)狀）與“對于接受過三年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓”的醫(yī)生（重要性）的總體平均分情況分層進行對比。在二級以上醫(yī)院，中級以上職稱醫(yī)生對“現(xiàn)狀”的評分范圍在3.63～4.20之間；住院醫(yī)生對“現(xiàn)狀”的評分在3.87～4.28之間。在基層醫(yī)療機構，中級以上職稱的臨床醫(yī)生對“現(xiàn)狀”評分在3.14～4.24之間；初級職稱的醫(yī)生對“現(xiàn)狀”的評分在3.03～4.15之間。結果顯示，各個層次的臨床醫(yī)生對本院三年以下年資的醫(yī)生的能力總體均認定在“部分達到”到“大部分達到”。其中對年輕醫(yī)生目前的表現(xiàn)評價差異較大，且平均分低于4的條目表現(xiàn)詳見表2。

2 討論

根據(jù)結果顯示，在此次參與調(diào)查的各類醫(yī)療機構中，年輕的臨床醫(yī)生在工作中表現(xiàn)出的不足主要體現(xiàn)在以下方面：

2.1 臨床基本能力

重視專業(yè)基本功。掌握基本的臨床操作技能是臨床醫(yī)生職業(yè)的最基本要求，是臨床醫(yī)生工作性質(zhì)和工作特點的重要體現(xiàn)。

在現(xiàn)實工作中，利用儀器設備輔助診斷和檢查，作為普遍意識中更為準確有效的手段，逐漸替代了傳統(tǒng)的體格檢查操作。體格檢查作為重要一種專業(yè)操作能力，需要得到青年臨床醫(yī)生更多的重視。

采集病史是醫(yī)生診治患者的第一個步驟。要求臨床醫(yī)生使用恰當?shù)恼Z言，有條理、有邏輯、有效率地從患者處獲得需要的信息。需要臨床醫(yī)生的語言表達能力、文字書寫能力、臨床思維、歸納推演的能力均達到職業(yè)水平。

2.2 醫(yī)患溝通能力

從調(diào)查結果上看，在溝通能力方面，只有基層的初級職稱醫(yī)生這類人群的調(diào)查結果顯示了“積極預防化解醫(yī)患矛盾”這方面的薄弱，其他三類人群則側(cè)重于“有效運用溝通技巧”。從中可窺，這是一系列由被動防守，到主動突破的發(fā)展過程。相比較而言，有意識地在工作中提高自己的溝通技巧，減少醫(yī)患矛盾的發(fā)生，對臨床醫(yī)生的自我修養(yǎng)提出了更高的要求。在工作中需要更多地運用溝通技巧。擁有良好的溝通能力，與護士、上級及下級醫(yī)生建立良好順暢的溝通關系，在以團隊為工作形式的現(xiàn)代臨床醫(yī)療工作中顯得極為重要。在與患者及家屬的溝通過程中，擁有較好的語言組織能力，能夠較好地掌控交談氛圍，增加互相間的了解，通過良好地交流，理解病人及家屬的想法，了解他們的顧慮，對于診療的期望，從而取得病人及家屬的信任，提高治療的依從性[5]，減少由于誤解帶來的糾紛。

2.3 終生學習意識

持續(xù)學習，提升自我。終身學習的重要性和現(xiàn)實情況之間存在較大的差距，主要在基層醫(yī)療機構的初級醫(yī)生回答中體現(xiàn)。在不斷更新知識和技能，不斷學習方面，年輕醫(yī)生目前所表現(xiàn)出來的情況不甚理想。醫(yī)學領域的未知、人們對于健康和生命質(zhì)量的渴望、現(xiàn)代科學技術的進步一起推動著醫(yī)學科學的發(fā)展。認識自己的不足并進行積累和完善、參與各種培訓和專業(yè)交流、閱讀文獻，是臨床醫(yī)生職業(yè)的一大特點。相對于二級以上醫(yī)療機構的臨床醫(yī)生，基層醫(yī)療機構的醫(yī)生在工作中能夠得到繼續(xù)教育的機會不足，缺少促進他們參加繼續(xù)教育學習的動力和機制。

2.4 基本公共衛(wèi)生服務能力

在為基層衛(wèi)生機構的醫(yī)生特別設置的15個問題中，共有3個在中級以上職稱的醫(yī)生的填答中有所體現(xiàn)。分別是：“主動了解社區(qū)和人群健康需求”、“開展基本的精神衛(wèi)生服務（心理咨詢與治療）”、“組織開設家庭病床開展家庭衛(wèi)生服務”。健康不僅僅是指沒有疾病，也包含著持續(xù)地促進健康的生活方式、定位社會健康決定因素，和預防疾病發(fā)生。家庭病床是我國社區(qū)衛(wèi)生服務形式之一，它是由醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務機構的人員為那些有特殊需要的患者在家中或社區(qū)中提供醫(yī)療保健服務。

有限的衛(wèi)生保健系統(tǒng)及衛(wèi)生保健資源都要求基層醫(yī)療機構醫(yī)生不能用普通的“坐堂行醫(yī)”的一對一方式處理日常工作中所遇到的問題。基層衛(wèi)生機構需要對其所服務的社區(qū)居民提供一定數(shù)量的精神衛(wèi)生服務。目前在基層衛(wèi)生機構中能夠提供精神衛(wèi)生服務的臨床醫(yī)生較少，年輕醫(yī)生在院校學習的課程結構中，對于精神衛(wèi)生方面的學習可能有所欠缺。

2.5 信息與管理能力

二級以上醫(yī)療機構的醫(yī)生的填答中，在這個類別中并未有所體現(xiàn)。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中，初級臨床醫(yī)生的填答中體現(xiàn)的是在“有效利用信息技術幫助診治與患者教育”、“至少掌握一門外語”。這也反映出，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構當中工作的年輕醫(yī)生已經(jīng)意識到外語能力對其工作影響的重要性；利用信息技術幫助診治與患者教育這種手段的可及行和實際執(zhí)行情況的差距。結合現(xiàn)代臨床醫(yī)生的工作特點，信息技術、信息溝通和信息管理方面的工作內(nèi)容已經(jīng)全面滲透在每一位臨床醫(yī)生的日常工作當中。因此，收集、應用信息的手段、途徑、方法方面對于能力的重要性逐漸顯現(xiàn)出來。外國語能力、計算機使用能力、文獻檢索能力、檔案管理能力是在工作中作為擴充專業(yè)知識、提高工作效率、系統(tǒng)化辦公、有目的尋找支持臨床判斷的證據(jù)的基礎。信息時代電子信息技術為臨床醫(yī)生的工作提供了更多元、有序、豐富、便捷的的資源。

2.6 學術研究能力

科學研究輔助臨床工作。所有醫(yī)療機構中的臨床醫(yī)生均認為，年輕醫(yī)生在學術研究能力上與學術研究能力在當前臨床醫(yī)生的工作內(nèi)容中所具有的重要意義之間有比較大的差距。盡管學術研究能力的重要性評價得分在所有組別中的平均分僅分布在3.96～4.52之間，與其它特征相比在重要性評價上得到的評分相對較低，不屬于最為重要的范疇。但是該類別中的所有條目在每一個層次的醫(yī)生在崗位勝任力的重要性和本院住院醫(yī)生目前所能達到的水平之間的差距均較大，顯示出目前在崗的臨床醫(yī)生對于年輕醫(yī)生應該具備學術研究能力的態(tài)度和期望。醫(yī)學的探索無止境。臨床問題提供科研主題，科研結果指導臨床工作。學術研究是臨床醫(yī)生專業(yè)成長與技術提高的內(nèi)在要求，通過學術研究，可以培養(yǎng)自身良好的臨床思維習慣和主動學習的精神。對于年輕的臨床醫(yī)生，熟悉臨床工作、積累學習經(jīng)驗至少占據(jù)了工作的前幾年大部分的時間。在臨床工作逐漸得心應手后，則必須面向現(xiàn)有的社會評價體系與社會客觀需求，這些是要求臨床醫(yī)生具備學術研究能力的外在推動力。

以上方面的能力缺陷為今后醫(yī)學教育改革提出方向，特別是住院醫(yī)生規(guī)范化培訓的重點是解決這些問題，有的放矢的提高住院醫(yī)生的素質(zhì)，這是提高我國醫(yī)療服務質(zhì)量的根本措施。

[1] Spencer LM，McClelland DC，Spencer S.Competency assessment methods：history and state of the art[M]. Boston： Hay-McBer Research press，1994.

[2] Epstein RM，Hundert EM.Defining and assessing professional competence [J].JAMA ，2002，287 (2)：226-235.

[3] Jason R.Frank.The CanMEDS 2005 physician competency framework[R].Ottawa：the Royal College of Physicians and Surgeons of Canada，2005.

[4] 李戰(zhàn)輝，曾健，余海浪，等.年輕醫(yī)生面的醫(yī)患糾紛成因及溝通技巧[J].醫(yī)學與哲學，2012，33(6)：71-73.

The current situation and evaluation of doctor competency: a sample survey from seven provinces

Tian Lei, Sun Baozhi
(Research Center for Medical Education , China Medical University, Shenyang 110012,China)

Clinical doctor competency includes those skills in communication, academic knowledge, technical methods, clinical reasoning, emotional expression, value choice and personal reflection in daily practice, which can bring benefits to the individual and the community being served. This study tried to use the relevant results of competency-based education from some experienced developed countries (USA, UK, and Canada) for reference, and made a sample survey on doctors from 7 provinces of 7 regions all over the country. This article mainly analyzed the working behaviors of young residents from the view of competency, and pointed out that they should further improve their skills and concept during their career lives.

clinical doctor; competency; current situation

10.3969/j.issn.2096-045X.2015.01.007

2015-05-22）

（本文編輯：閆紅）

1.國家自然科學基金項目：中國臨床醫(yī)師崗位勝任力模型構建及評價體系研究(71473268)；2.美國中華醫(yī)學基金會項目：北方醫(yī)學教育中心運用全球知識促進中國醫(yī)學教育改革（CMB#11-047）；3.國家醫(yī)學考試中心項目：中國臨床醫(yī)生崗位勝任力模型構建及培養(yǎng)模式改革（2012-1-03）；4.教育部教育部醫(yī)學教育教學改革發(fā)展研究基地醫(yī)學教育專項研究課題；我國臨床醫(yī)生崗位勝任力模型構建與臨床醫(yī)學教育改革

田蕾，碩士研究生, 助教，研究方向：醫(yī)學教育。Email:gracie04@sina.com

孫寶志，博士,教授,中國醫(yī)科大學教育研究中心，研究方向：醫(yī)學教育。Email:bzsun@mail.cmu.edu.cn