出血性腦梗死的臨床分析

張貽勇

出血性腦梗死的臨床分析

張貽勇

目的 探討出血性腦梗死（HI）臨床特征危險因素和防治對策。方法 回顧性分析既往收治的 HI患者 35例臨床資料，進行描述性統(tǒng)計分析以及對比分析。結(jié)果 確診HI占同期收治腦梗死患者12.4%；基本治愈4例，顯著好轉(zhuǎn)6例，好轉(zhuǎn)3例，無變化3例，死亡6例，有效13例。結(jié)論 應(yīng)重點關(guān)注送院時間較晚、大面積梗死、梗死區(qū)血供豐富的急性腦梗死患者，及時行CT、癥狀觀察，發(fā)現(xiàn)血腫與顱內(nèi)壓增高癥狀表現(xiàn)，及時處理血腫，降低繼發(fā)出血風(fēng)險。

出血性腦梗死；臨床特征；危險因素

出血性腦梗死（hemorrhagic infarction,HI）是指缺血性腦卒中后繼發(fā)性出血，該疾病并不少見，占腦梗死的 3%～5%。大規(guī)模影像學(xué)檢查表明，有15%～40%腦梗死伴有再出血病理變化，大面積腦梗死后再出血發(fā)生率高達30.0%～76.1%，成為導(dǎo)致大面積腦梗死患者預(yù)后不良的重要原因[1]。HI病死率較高，患者預(yù)后差，病理變化復(fù)雜。近年來隨著CT/磁共振成像（MRI）等技術(shù)的進步，HI檢出率不斷提高。顱MRI顯示，隨著時間的推移，HI可有不同信號表現(xiàn)，對于研究 HI發(fā)病機制，進而采取一級預(yù)防具有重要意義[2]。此外，有研究證實HI的發(fā)生與梗死病灶位置、腦水腫等并發(fā)癥，以及腦梗死發(fā)病時間等因素密切相關(guān)，及時鑒別、發(fā)現(xiàn)HI危險因素，進而采取預(yù)見性的干預(yù)措施，有助于改善患者預(yù)后。本研究就我院既往收治確診的 35例HI患者臨床特征進行概述與危險因素分析，為該疾病的防治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2013年1月至2014年5月收治的腦梗死患者283例臨床資料，其中確診為HI患者35例（12.4%）。其中男15例，女20例，年齡48～88歲，平均（68±11）歲。納入標準：①臨床確診，經(jīng)CT/MRI確診為腦梗死后繼發(fā)腦出血；②首次影像學(xué)檢查在發(fā)病后48h內(nèi)，復(fù)查見繼發(fā)性腦出血在發(fā)病后2～3周；③臨床資料完整。

1.2 研究方法 調(diào)取患者病歷資料，對包括一般資料如年齡、性別、發(fā)病時間、既往病史（高血壓、心臟病、糖尿病、深靜脈血栓形成等），血壓、血糖動態(tài)檢查水平變化，腦CT、MRI表現(xiàn)（梗死部位、梗死類型、梗死部位、出血類型、顱內(nèi)血流動力學(xué)）等進行回顧性分析。

1.3 判定標準

1.3.1 HI分型 血腫型：CT/MRI提示原梗死病灶內(nèi)新發(fā)片狀、團狀高密度影，且病灶＞2 cm×2 cm；非血腫型：CT/MRI提示原梗死病灶出現(xiàn)點狀、斑片散在高密度影，病灶＜2 cm×2 cm[3]。

1.3.2 預(yù)后評價 以愛丁堡-斯堪的納維亞標準行短期預(yù)后評價，分為基本治愈、顯著改善、改善、無變化、加重、死亡6個級別。前3級為有效，后3級為無效[3]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 所獲數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 確診為HI的35例患者中，男15例，女20例，年齡48～88歲，平均（68±11）歲。原發(fā)腦梗死嚴重程度：腦栓塞28例，腦血栓形成7例。栓塞原因：心源性腦栓塞20例，其中有心房顫動病史12例、高血壓史21例、糖尿病史11例。均急性起病，其中有發(fā)病先兆12例，活動中發(fā)病23例，主要癥狀表現(xiàn)意識障礙+偏癱16例、偏癱+失語11例、頭暈+吞咽障礙6例、偏癱+抽搐與單純失語各1例，伴隨惡心嘔吐6例、大小便功能障礙3例。腦梗死發(fā)病至入院時間 30 min～54 h，平均（18±5）h，HI發(fā)生至腦梗死發(fā)病時間20 h～25 d，平均（10±4）d，腦梗死發(fā)病至入院時間與HI發(fā)生至發(fā)病時間有關(guān)；6 h內(nèi)發(fā)病入院HI發(fā)生時間（12±8）d，6 h后發(fā)病入院HI發(fā)生時間（6.2±2.1）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。腦梗死發(fā)病距入院時間、HI發(fā)生距發(fā)病時間與患者預(yù)后相關(guān)，發(fā)病距入院時間≤18h者有效率高于＞18 h者，HI距發(fā)病時間＞10 d者基本治愈、顯著好轉(zhuǎn)及有效率均高于≤10 d者，而死亡率低于≤10 d者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 發(fā)病距入院時間與HI發(fā)生時間對患者預(yù)后的影響

2.2 影像學(xué)表現(xiàn) 所有患者均在入院后初診未發(fā)生HI、復(fù)查確診為HI，其中CT檢出28例，MRI檢出7例。HI分型：血腫型12例，非血腫型23例；血腫型出血發(fā)生時間（7.8±2.1）d、占位效應(yīng)發(fā)生率為75.0%（9/12）；非血腫型出血發(fā)生時間為（14± 4）d、占位效應(yīng)發(fā)生率為30.4%（7/23），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。梗死面積與HI發(fā)生有關(guān)，梗死面積越大發(fā)生率越高，大梗死病灶 58例，發(fā)生HI25例，小梗死病灶174例，發(fā)生HI10例，腔梗死51例患者未見HI。出血部位：腦皮質(zhì)25例，皮下層白質(zhì)區(qū)4例，基底節(jié)區(qū)4例，灰白質(zhì)交界2例。梗死部位前后循環(huán)區(qū)域分布：頸內(nèi)動脈系統(tǒng)供血區(qū)33例，其中大腦中動脈25例，大腦前動脈8例；椎基底動脈供血區(qū)2例均為小腦下前動脈梗死。

3 討論

腦卒中是導(dǎo)致我國居民死亡的4大病因之一，也是我國最主要的疾病負擔。腦梗死是常見的卒中類型，目前尚無有效的處置手段，及早干預(yù)，行溶栓、抗凝治療可降低腦梗死發(fā)生或復(fù)發(fā)風(fēng)險，是減輕神經(jīng)功能損傷、緩解相應(yīng)癥狀、改善患者預(yù)后的關(guān)鍵，但因 HI存在，溶栓、抗凝治療仍存在一定風(fēng)險。因此，篩查 HI高危人群，是提高溶栓、抗凝治療合理應(yīng)用水平的關(guān)鍵[1-2]。

近年來，隨著CT、MRI技術(shù)的進步，HI的診斷并不困難，我院既往確診35例HI患者，占腦梗死的 12.4%。本研究發(fā)現(xiàn)，HI腦栓塞、心源性栓塞、合并重大疾病比例較高，這可能與HI發(fā)生機制有關(guān)。HI的發(fā)生與梗死病灶再灌注有關(guān)，再灌注損傷越重，發(fā)生再出血風(fēng)險越高。主要原因可能為栓塞轉(zhuǎn)移、栓塞解除、血供豐富與血流過速、血管病變。HI患者多為活動時起病，增加栓子脫落風(fēng)險，而引起腦梗死[3]。HI患者腦部血管狹窄、閉塞程度較內(nèi)源性栓塞更輕，血管血供較充足，一旦栓塞解除，極易形成血腫，發(fā)生再出血[4]。本研究梗死部位多位于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)供血區(qū)、大腦中動脈，也證實這一觀點。

除病理因素外，HI發(fā)生時間還與發(fā)病至送院時間有關(guān)。本研究顯示，6 h內(nèi)發(fā)病入院HI發(fā)生時間高于6 h后發(fā)病入院HI發(fā)生時間，提示及早治療，有助于降低 HI發(fā)生風(fēng)險。這可能與治療有助于縮小梗死面積、減輕梗死區(qū)血管負荷、抑制栓塞形成與轉(zhuǎn)移有關(guān)。HI患者預(yù)后多較差，本研究中血腫形成、發(fā)病入院時間較長、HI形成時間較早、有占位性病變發(fā)病患者預(yù)后相對較差。此類患者發(fā)病相對更急、病情更重，且治療難度大，醫(yī)院不能輕易開展強化治療或介入治療。

綜上所述，HI多與心血管疾病有關(guān)，致殘率、病死率較高；HI患者預(yù)后較差，與發(fā)病至送院時間有關(guān)。CT是診斷HI的重要手段；應(yīng)重點關(guān)注送院時間較晚、大面積梗死、梗死區(qū)血供豐富的急性腦梗死患者，及時行 CT、癥狀觀察，發(fā)現(xiàn)血腫與顱內(nèi)壓增高癥狀表現(xiàn)，及時處理血腫，降低繼發(fā)出血風(fēng)險。

[1] 濮孟久,李京.梗死后出血性轉(zhuǎn)化相關(guān)因素研究進展[J].臨床薈萃,2007,22(5):367-368.

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Clinical Analysis of Hemorrhagic Cerebral Infarction

Objective To investigate the cerebral hemorrhagic infarction(HI)risk factors and Prevention Countermeasures of clinical characteristics.Methods Retrospective analysis of the clinical data of 35 cases of HI patients with previously treated,descriptive statistical analysis and comparative analysis.Results Diagnosis of HI accounted for about 12.4% over the same period of patients with cerebral infarction;4 cases were basically cured,significant improvement in 6 cases,improvement in 3 cases,no change in 3 cases,death in 6 cases,effective 13 cases.Conclusion In patients with acute cerebral infarction should focus on the hospital late,large area of infarction,infarction area with rich blood supply,the observation time for CT,symptoms,found increased symptoms of hematoma and intracranial pressure,the timely processing of hematoma,reduce the risk of hemorrhage.

Hemorrhagic Infarction;Clinical features;Risk factors

R743.33

A

1673-5846(2015)04-0106-02

郴州市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖南郴州 423000

張貽勇（1981.5-），大學(xué)本科，主治醫(yī)師。研究方向：腦血管病及急危重癥

Zhang Yiyong