冠心病患者微伏級T波電交替及竇性心律震蕩分析

于　敏(綜述)，黃織春(審校)

(1.內蒙古醫科大學，呼和浩特 010059；2.內蒙古醫科大學附屬醫院心內科，呼和浩特 010050)

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冠心病患者微伏級T波電交替及竇性心律震蕩分析

于敏1△(綜述)，黃織春2※(審校)

(1.內蒙古醫科大學，呼和浩特 010059；2.內蒙古醫科大學附屬醫院心內科，呼和浩特 010050)

摘要：近年來，冠狀動脈硬化性心臟病(冠心病)的發病率逐年增加，其并發癥也越來越受到關注。臨床上有許多關于冠心病并發癥的無創檢測方法。T波電交替是反映心肌機制的無創電生理指標，而竇性心律震蕩是出現單發室性期前收縮后，自主神經對動脈血壓波動所做出的反應。大量文獻證明，兩者均是預測惡性室性心律失常及心臟性猝死的無創電生理指標，尤其適用于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)患者。現結合文獻對這兩個指標的定義、機制、研究現狀及臨床意義予以綜述。

關鍵詞：冠心病；T 波電交替；竇性心律震蕩；惡性室性心律失常；心臟性猝死

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)指由冠狀動脈粥樣硬化引起的冠狀動脈動脈血管管腔狹窄或阻塞，導致心肌缺血缺氧甚至壞死，從而引起的心臟疾病。心室撲動、心室纖顫以及心臟性猝死是冠心病主要的、嚴重的并發癥，為了預測惡性心律失常、心臟性猝死，近年來一些新的檢測方法開始應用于臨床，如心率變異性(heart rate variability，HRV)分析、竇性心律震蕩(heart rate turbulence，HRT) 檢測、微伏級T波電交替(microvolt T-wave alternans，MTWA) 、心率減速力檢測等。近來研究認為，MTWA是惡性室性心律失常和心臟性猝死的獨立預測因子，而HRT可作為心源性死亡的新指標，對冠心病尤其是急性心肌梗死患者的預后也有獨立預測價值[1-2]。現就上述指標的研究現狀予以綜述。

1概述

1.1T 波電交替(T-wave alternans，TWA)TWA是指在竇性心律整齊的情況下，體表心電圖上的T 波形態、振幅以及極性逐搏交替改變的現象，是反映心肌機制的較新的無創電生理指標之一。TWA分為兩種：①毫伏級TWA，是指在排除心外因素的影響后，體表心電圖上T 波振幅相差≥1 mm，但因其發生率較低，所以臨床應用較少；②MTWA，常規心電圖很難分辨出其微小的交替幅值，目前有兩種檢測方法可以檢測到：頻譜法和時域法。頻譜法：MTWA陽性為起始心率≤110次/min時，X、Y、Z 以及VM任一導聯或兩個相鄰的胸前導聯Valt≥1.9 μV，交替率K≥3.0，持續時間>1 min；或休息時達到上述指標值。時域法：MTWA陽性為X、Y、Z 以及VM任一導聯或兩個相鄰的胸前導聯Valt≥7.6 μV，交替率K≥3.0，持續時間>1 min[3]。TWA形成機制有3個：①TWA形成的離子基礎是游離鈣離子，因為動作電位、興奮收縮耦聯及心肌激動的傳導都與其有直接關系。當心率加快時，心肌細胞復極不完全，舒張期縮短，打破了機體的鈣離子穩態，其鈣離子濃度的瞬間變化使動作電位時程出現長短交替，從而出現TWA。②電生理機制，TWA是心肌細胞復極產生的協調性交替與不協調交替的變化，而惡性室性心律失常與不協調性交替的存在有直接關系。③神經機制，交感神經活性增高使心率加快，心室舒張期縮短，當心率超過一定范圍時，動作電位的時限與舒張期的縮短不呈線性關系，導致心肌細胞動作電位出現非協調交替變化，其在心電圖上就表現為TWA[4-5]。

1.2HRTHRT是指發生室性期前收縮后，心臟出現短期心率波動的現象，是自主神經對動脈血壓波動所得出的反應。定量測量HRT的指標為震蕩初始和震蕩斜率。震蕩初始一般表示HRT最初的加速，以0為界，震蕩初始<0，表示室性期前收縮后初始竇性心率加速；震蕩初始>0，則表示初始竇性心率減速。而震蕩斜率表示室性期前收縮后有無竇性心率減速現象出現，定義中性值為2.5 ms/RR，震蕩斜率>2.5 ms/RR時，代表存在竇性心率減速現象；而震蕩斜率<2.5 ms/RR時，則表示不存在此現象[6]。

2臨床意義

2.1TWA的臨床意義TWA的臨床價值主要體現在以下幾個方面：①用于急性心肌梗死危險分層；②預測惡性室性心律失常及猝死；③初篩睡眠呼吸暫停綜合征；④篩選植入型心臟復律除顫器的適應證；⑤預測擴張型心肌病發生室性心律失常及猝死；⑥預測心肌梗死后猝死、評估充血性心力衰竭的高危人群、用于高血壓患者及長QT 綜合征的危險分層；⑦評價冠狀動脈血管重建[3,7-9]。除此之外，TWA在其他疾病中還有一定的臨床價值。

2.1.1MTWA可預測冠心病患者發生心臟性猝死Cieplucha等[10]選取102例合并右心室或單心室病變的冠心病患者與正常人群進行MTWA測試發現，冠心病組MTWA異常發生率高。

2.1.2判斷起搏器置入術后發生起搏器間歇性功能異常及心律失常的情況鄧毅斯[11]選取87例心臟起搏器置入患者作為研究對象，采用12導聯動態心電圖分析系統，于患者置入心臟起搏器2周內開始監測患者24 h動態心電圖變化，同時定期行常規心電圖檢查，比較兩種心電圖檢查方法的結果發現，24 h動態心電圖與常規心電圖起搏器間歇性功能異常的檢出率分別為43.7%和3.4%，起搏器引起心律失常的檢出率分別為29.9%和5.7%，24 h動態心電圖異常檢出率顯著高于常規心電圖檢查(P<0.01)。

2.1.3預測冠心病患者經皮冠狀動脈介入治療術后發生心律失常的情況Verrier等[12]選取48例急性抬高性心肌梗死并成功實施經皮冠狀動脈介入治療術的患者，通過移動平均修正法測量其TWA，TWA≥60 μV預測室性心動過速的靈敏度為77%，特異度為73%，陽性預測值為71%，陰性預測值為79%。該研究顯示，TWA在評價經皮冠狀動脈介入治療術后冠心病患者發生室性心律失常及心臟性猝死方面具有較大價值，同時也得出在左冠狀動脈病變的冠心病患者中，TWA中V5導聯比V1導聯更具有預測價值[12]。Demidova等[13]選取40頭豬，使其前降支在40 min內梗死，同時連接12導聯心電圖，使用周期性成分分析和Laplacian Likelihood Ratio法計算TWA，心肌梗死風險和面積可通過單光子發射計算機斷層顯像和磁共振成像獲得，研究發現，TWA可在豬梗死(7.2±4.5) min出現，在(12.7±6.3) min達到最大，一直持續到(26.5±9.2) min，TWA最大水平與梗死風險(r=0.499，P=0.035)和梗死面積(r=0.650，P=0.004)具有相關性。

2.2HRT的臨床意義HRT與HRV均可反映心臟的自主神經功能，但外界因素易對HRV產生影響。研究表明，冠心病患者發生心肌梗死后，相比于HRV，HRT更能準確預測心臟性猝死的發生，且不管患者是否接受β受體阻滯劑治療或是否合并有糖尿病，就特異度與靈敏度來說，HRT在臨床中都具有較高的預測價值及應用價值[14-15]。冠心病患者震蕩初始值增高及震蕩斜率值下降預示著機體自主神經功能的平衡被打破，迷走神經功能降低，抗心律失常能力減弱，且冠狀動脈狹窄程度越嚴重，震蕩初始值增高及震蕩斜率值下降越明顯[16-17]，這種線性關系可為間接了解冠狀動脈病變狹窄及心肌缺血的嚴重程度提供依據，從而對冠心病患者的預后做出評估。

2.3HRT和TWA聯合檢測的意義冠心病患者室性期前收縮、室性心動過速的發生率高，HRT、MTWA檢測有明顯改變，提示患者存在心臟自主神經功能障礙，可為冠心病危險分層及預后判斷提供參考[18]。Li-na等[19]選取了96例心肌梗死患者(心肌梗死組)、77例心肌梗死合并糖尿病患者(心肌梗死合并糖尿病組)及75例無心臟疾病的正常人(對照組)，檢測其TWA和HRT發現，與對照組相比，TWA在心肌梗死組中有變化；與心肌梗死組相比，心肌梗死合并糖尿病組TWA也具有明顯變化，無論其是否合并糖尿病，HRT震蕩初始升高、震蕩斜率下降均可在心肌梗死患者中檢測到。隨訪(578±146) d，10例患者發生心源性死亡，其中3例為心臟性猝死；多變量分析顯示，異常TWA(≥47 μV)聯合陽性HRT與其終點事件具有相關性 (P<0.001)。由此可見，TWA聯合HRT檢查可預測心肌梗死患者的心臟病死率，對冠心病患者行TWA與HRT檢查可能是評估患者發生心臟性猝死風險的有效方法。最新研究表明，在急性心肌梗死6個月之內，TWA聯合HRT對心肌梗死患者發生心臟性猝死或惡性室性心律失常有高度的預測價值[20]。

3小結

HRT對冠心病患者的預后評估具有較高的價值，其也是代表自主神經功能較新的指標之一，而TWA是預測惡性心律失常及心臟性猝死較新的無創電生理指標之一。同時對冠心病患者進行HRT和TWA評估，可提高預測冠心病患者發生惡性心律失常及心源性猝死的準確性，同時也可了解心肌機制和自主神經在冠心病患者的作用及機制。

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Analysis on Microvolt T Wave Alternans and Heart Rate Turbulence for Coronary Heart Disease

YUMin1,HUANGZhi-chun2.

(1.InnerMongoliaMedicalUniversity,Hohhot010059,China; 2.DepartmentofCardiology,InnerMongoliaMedicalUniversityAffiliatedHospital,Hohhot010050,China)

Abstract:Coronary heart disease incidence is increasing year by year in recent years,and its complications are also getting more and more attention, there are many clinical noninvasive detection methods about complications of coronary heart disease.T wave alternans(TWA) is a noninvasive electrophysiological index that reflects the mechanism of myocardium.Heart rate turbulence(HRT) is autonomic nerve′s response to arterial blood pressure after single ventricular premature contraction.A large number of literatures prove that TWA and HRT are the noninvasive electrophysiological indexes for predicting the malignant arrhythmia and heart sudden death,especially for the coronary heart disease.Here is to make a review of the definition,mechanisms,research status and clinical significance of TWA and HRT according to the medical literatures.

Key words:Coronary heart disease; T wave alternans; Heart rate turbulence; Malignant ventricular arrhythmia; Sudden cardiac death

基金項目：內蒙古自治區自然科學基金(2014MS0846)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.03.022

中圖分類號：R540.4

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)03-0443-03