術后早期炎性腸梗阻18例的診治體會

夏扣柱　張　健　江蘇省連云港市贛榆區人民醫院普外科　222100

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術后早期炎性腸梗阻18例的診治體會

夏扣柱張健江蘇省連云港市贛榆區人民醫院普外科222100

摘要目的：總結術后早期炎性腸梗阻的臨床特點及診治方法。方法：回顧性分析我院于2010年1月-2013年12月收治的18例腹部手術后早期炎性腸梗阻患者的臨床資料。結果：經鼻腸管減壓、應用泛影葡胺、營養支持、生長抑素、地塞米松等非手術治療，18例患者均治愈。結論：對于確診術后早期炎性腸梗阻的患者，應用非手術治療臨床效果良好，可避免二次手術。

關鍵詞術后早期炎性腸梗阻鼻腸減壓管泛影葡胺

術后早期炎性腸梗阻是腹部手術后常見的并發癥之一，是指在腹部手術后早期 (一般指術后2周內)，由于腹腔內炎性病變、腹部手術的創傷等各種原因引起的一種機械性與動力性共存的特殊類型的腸梗阻[1]。與其他單純的粘連性和(或)麻痹性腸梗阻在發病機制和治療方法的選擇上都是不同的，處理不當，往往會引起腸瘺、嚴重腹腔感染及短腸綜合征等嚴重并發癥[2]，大部分患者經過積極地保守治療，癥狀可以緩解?，F將我科2010年1月-2013年12月收治的18例腹部手術后發生早期炎性腸梗阻患者的臨床資料和診治體會總結報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組18例患者，男12例，女6例；年齡32～65歲。原發病及手術類型為：胃十二指腸穿孔修補術后4例，外傷性小腸及系膜破裂修補術后3例，粘連性腸梗阻術后3例，外傷性脾破裂脾切除術后1例，胃癌根治術后3例，直腸癌前切除術后4例。

1.2診斷標準[1,3](1)腹部手術后2周內腸功能恢復正常，已開始進食或行腸內營養后，再次出現腹痛、腹脹、惡心嘔吐和肛門停排氣便等腸梗阻癥狀，或者術后腸功能始終未恢復達1周以上者；(2)腹部檢查觸診腹部質韌，無明顯肌衛、反跳痛等腹膜炎體征，腸鳴音減弱或消失；(3)腹部X線立位平片提示腸管擴張，有明顯積氣、積液，但無寬大、階梯狀液平等機械性腸梗阻征象；(4)腹部CT檢查提示腸壁水腫增厚，腸周間隙廣泛滲出，無擴張嚴重的腸管；(5)排除因內疝、腸套疊、吻合口瘺等原因引起的腸梗阻。

1.3治療方法禁食水，采用130cm長的復爾凱鼻胃管，在胃鏡引導下置入屈氏韌帶以遠空腸行胃腸減壓治療(3例胃癌根治術患者術中已放置，作為空腸營養管，術后早期行腸內營養使用)，治療5～7d后腹脹明顯減輕，經鼻腸減壓管注入76%泛影葡胺100ml，1次/d，并選擇于注射后30、60、120min行腹部X線攝片，了解小腸的蠕動情況以及梗阻情況。同時，維持水和電解質及酸堿平衡，積極控制血糖；全胃腸外營養支持，糾正低蛋白血癥；應用生長抑素，并給予地塞米松等聯合治療[4~6]。

1.4治愈標準(1)腹痛、腹脹癥狀消失，肛門恢復自主排氣排便；(2)查體腹部觸診柔軟，無堅韌感，腸鳴音恢復正常；(3)復查腹部CT提示腸壁增厚、水腫減輕，或由鼻腸管注入76%泛影葡胺后，腹部X線立位平片提示造影劑順利進入結腸；(4)給予進食后腸梗阻癥狀無反復；(5)生長抑素停用后腸梗阻癥狀不再出現。

2結果

18例患者經非手術治療后，腹脹癥狀均逐漸緩解。其中14例患者于治療后2周內腹部堅韌感消失，肛門恢復排氣，并逐漸經鼻腸減壓管進行腸內營養，癥狀無反復，拔除鼻腸減壓管后經口進食；3例患者在3周內恢復飲食；1例患者在置入鼻腸減壓管30d后腹部堅韌感消失，但仍未恢復經肛門排氣，無明顯腹膜炎體征，且體溫及血象正常，決定繼續行保守治療，并加用腹部理療，患者于術后6周恢復自主排氣排便，并逐漸進食。術后隨訪6個月，無1例復發。

3討論

術后早期炎性腸梗阻是腹部手術較常見并發癥之一，其病理特點是腸壁水腫增厚、腸周炎癥滲出、腸袢之間相互粘連，最終導致腸蠕動功能障礙，引起腸腔機械性的不暢。腸管炎性反應及腸壁水腫減輕后，腸管間的相互粘連可自行分解，腸腔恢復通暢[7]。如果早期進行手術，分離粘連、水腫的腸管，必將導致腸管損傷的加重，甚至引起腸瘺[8]。

臨床工作中發現，術后早期出現腸梗阻的癥狀而行手術探查的患者，多于術中證實存在一處或幾處炎性粘連，該類患者多能采取保守治療而逐漸好轉。而炎性粘連較嚴重的患者，再次手術探查容易出現術中粘連難以分離而陷于窘境，甚至出現腸瘺、短腸綜合征等嚴重并發癥，術后非常容易產生新的粘連而再次發生腸梗阻。因此，筆者認為可以排除腸絞窄、腸壞死等情況的時候，對術后早期炎性腸梗阻診斷明確的患者應選擇非手術治療。

筆者發現早期有效的胃腸減壓對治療腸梗阻非常重要，尤其是合并胃排空功能障礙的患者，既可用作減壓，亦可作為腸內營養通路。傳統的鼻胃管僅對胃腔進行減壓，無法對小腸進行有效的減壓，致使腸梗阻緩解的時間相對較長；而采用較長的鼻腸管可直達空腸上段，直接對近端小腸腸腔進行減壓，且胃液流經十二指腸可激發膽汁的排泄，減少長時間腸外營養引起的淤膽。筆者應用泛影葡胺經鼻腸減壓管進行腸道造影，既可以了解腸管的蠕動狀況、梗阻部位，有助于機械性腸梗阻與麻痹性腸梗阻的鑒別，還可以利用泛影葡胺的高滲治療作用，可有效減輕水腫的腸壁，緩解狹窄的腸腔，增加腸蠕動，使腸內容物順利通過。

術后早期炎性腸梗阻需要綜合治療，除有效地胃腸減壓，還應注意以下幾點：(1)維持內環境的平衡是很重要的，但不能補液過度，否則會使腸壁水腫加重，甚至發生心力衰竭、肺水腫等嚴重并發癥。(2)全腸外營養支持在前期治療中非常重要。炎性腸梗阻患者長期禁食，并伴有消化液的大量外流，更加重患者營養的缺失，加重腸壁水腫，破壞腸功能屏障，極易發生腸道菌群移位[9]。全腸外營養治療既提供了患者必需的氮量及熱量，又糾正了低蛋白血癥，還能抑制消化液的分泌。(3)生長抑素類藥物能抑制內分泌腺釋放胃腸道激素，減少消化液的分泌，防止小腸腔內消化液過多堆積，有利于恢復腸壁的血液循環，加快炎癥的消退，保護完整的腸黏膜屏障[10]。(4)小劑量使用“地塞米松”能加快腸壁水腫的吸收，抗炎和減輕腸粘連，并可緩解惡心嘔吐的癥狀。(5)對于恢復緩慢的患者行腹部理療可以加速腹腔內炎性滲液的吸收，加快腸壁水腫的消退，促進腸蠕動，加快腸功能的恢復。(6)采用非手術治療應注意觀察病情，若患者出現腹痛、腹脹加重，發熱，血象升高，懷疑發生絞窄性腸梗阻，應及時行手術治療，避免發生腸壞死等嚴重并發癥。

總之，術后早期炎性腸梗阻的診斷與治療是比較復雜的，在排除其他原因導致的腸梗阻的情況下，采取保守治療是安全有效的，患者一般治療周期較長，治療過程中醫生與患者及其家屬要充分溝通，有耐心和信心，相互配合，共同努力治愈患者。

參考文獻

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[2]趙曉丹．腹部術后早期炎性腸梗阻的診治體會〔J〕．中國醫師進修雜志，2008，31(8B)：39-40．

[3]Dayton MT，Dempsey DT，Larson GM，etal．New paradigmsin the treatment of small bowel obstruction〔J〕．Curt Probl Surg，2012，49(11)：642-717．

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[8]黎介壽．《認識術后早期炎癥性腸梗阻的特性》一文發表10年感悟〔J〕．中國實用外科雜志，2009，29(4)：284．

[9]廖龍凡.腹部手術早期炎性腸梗阻28例診治療體會〔J〕．結直腸肛門外科,2013,19(2)：114-115.

[10]張文剛,楊林,李映輝,等.術后早期炎性腸梗阻58例診治分析〔J〕.中國醫師進修雜志，2012,35(9):34-35.

(本文通訊作者：張健)

(編輯楊陽)

收稿日期2014-12-11

中圖分類號：R574.2

文獻標識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)17-2326-03