腹腔鏡技術(shù)在輸尿管結(jié)石手術(shù)中的應(yīng)用

祝　丹

廣西梧州市紅十字會醫(yī)院泌尿外科　543002

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腹腔鏡技術(shù)在輸尿管結(jié)石手術(shù)中的應(yīng)用

祝丹

廣西梧州市紅十字會醫(yī)院泌尿外科543002

摘要泌尿系統(tǒng)結(jié)石是一種十分常見的外科疾病，其中輸尿管結(jié)石占45%左右，發(fā)病率較高。一般情況下，輸尿管結(jié)石的結(jié)石橫徑>7mm，因此自行排石的難度很大，對于藥物治療無效的患者應(yīng)給予及時(shí)有效的手術(shù)處理。針對輸尿管結(jié)石治療的手術(shù)方式主要有體外微波碎石、腹腔鏡手術(shù)、輸尿管鏡手術(shù)等等，而其中應(yīng)用最為廣泛的手術(shù)方式為腹腔鏡手術(shù)。腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用明顯減少了輸尿管結(jié)石手術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷，加快了患者術(shù)后恢復(fù)的進(jìn)度，大大減輕了患者的痛苦，臨床應(yīng)用的效果十分顯著。

關(guān)鍵詞腹腔鏡泌尿系統(tǒng)輸尿管結(jié)石

腹腔鏡輸尿管切開取石的手術(shù)方式是一種臨床應(yīng)用效果顯著的輸尿管取石術(shù)。主要用于治療輸尿管鏡術(shù)、體外震波碎石術(shù)失敗以及存在結(jié)石橫徑較大、嵌頓時(shí)間過長等情況的患者，是一種極佳的補(bǔ)救治療措施[1，2]。本文主要系統(tǒng)分析了腹腔鏡輸尿管切開取石手術(shù)中尋找輸尿管結(jié)石的方法以及手術(shù)治療的優(yōu)缺點(diǎn)，現(xiàn)綜述如下。

1輸尿管結(jié)石及腹腔鏡概念簡述

1.1輸尿管結(jié)石簡述大部分輸尿管結(jié)石的主要來源是患者的腎臟，發(fā)病人群以中年男性患者為主，并以單側(cè)結(jié)石居多。輸尿管結(jié)石的主要致病因素及組成成分類似于腎結(jié)石。主要發(fā)病部位有：(1)患者輸尿管和腎盂之間的連接處；(2)包括膀胱開口處在內(nèi)的輸尿管膀胱壁段；(3)位于患者輸尿管下方的髂血管處；(4)男性患者的輸精管跨越輸尿管位置處以及女性患者輸尿管經(jīng)過子宮闊韌帶的基底部位[3]。如果輸尿管結(jié)石不能得到及時(shí)有效的治療則可能繼發(fā)產(chǎn)生以下病變：尿路感染及上皮受損、尿路梗阻，甚至癌變等。結(jié)石橫徑較大或者結(jié)石表面粗糙的輸尿管結(jié)石，非常容易在患者輸尿管的狹窄處產(chǎn)生嵌頓，從而導(dǎo)致輸尿管梗阻，損傷患者的腎臟功能，病情嚴(yán)重時(shí)會出現(xiàn)雙側(cè)輸尿管結(jié)石，甚至導(dǎo)致患者的腎功能衰竭[4]。

1.2腹腔鏡手術(shù)概述腹腔鏡手術(shù)主要的操作方法經(jīng)常采用2～4孔操作方式，其中一個操作孔建立于患者肚臍邊緣，手術(shù)后只是在腹腔部位留有2個左右的長度在0.5～1cm之間的線狀疤痕，可以避免患者腹部留下長條狀傷疤影響美觀，是一種手術(shù)創(chuàng)面小、患者痛苦小的手術(shù)。可以說腹腔鏡手術(shù)的開展明顯減輕了患者由于開刀所受的痛楚，是近幾年來一個迅速發(fā)展起來的手術(shù)項(xiàng)目[5]。

2腹腔鏡輸尿管切開取石手術(shù)尋找輸尿管結(jié)石的方法

2.1早期尋找方法輸尿管位置以及結(jié)石位置的確定是腹腔鏡輸尿管切開取石手術(shù)的重點(diǎn)及難點(diǎn)所在，早期的輸尿管及結(jié)石位置定位方法主要包括如下幾種：(1)在進(jìn)行手術(shù)之前將一輸尿管導(dǎo)管或者纖維光源預(yù)先置入到患者輸尿管內(nèi)；(2)首先通過腹腔鏡戳孔，然后深入手指探究結(jié)石位置后將輸尿管游離暴露；(3)采用體外標(biāo)記物的方式，將一帶有體外標(biāo)記物的長針直插入患者腹部，根據(jù)長針上體外標(biāo)記物判斷結(jié)石的大體位置[6]；(4)在手術(shù)的過程中使用B超定位，或者腹腔鏡超聲定位(費(fèi)用昂貴)。以上四種方法雖然可以獲取患者結(jié)石以及輸尿管的位置，但是操作繁瑣并造成較大的手術(shù)創(chuàng)傷、延長手術(shù)進(jìn)行的時(shí)間且增加了術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的可能性，臨床效果并不十分滿意[7]。

2.2目前常用尋找方式目前，腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)中常用的結(jié)石位置確定方式為五步法：大致位置-解剖分離-肌性管道-局部膨隆-硬物感尋找。五步法不僅僅明顯提高了結(jié)石尋找的正確率而且明顯縮短了手術(shù)進(jìn)行時(shí)間、減少了手術(shù)創(chuàng)傷，大大減輕了患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)壓力。具體操作方法介紹如下。

2.2.1大致位置：在手術(shù)前對患者進(jìn)行KUB平片、B超等檢查，根據(jù)檢查的結(jié)果估計(jì)出結(jié)石的大概位置以及與腎下極或者髂血管之間的距離，通過CT尿路造影(CTU)檢查掌握患者腎功能情況及輸尿管的徑程[8]。如果是陰性結(jié)石，需在手術(shù)前通過B超測量結(jié)石距腎門或者腎下極的距離。在手術(shù)過程中，以腎下極為標(biāo)志并結(jié)合腹腔鏡下患者的腎輪廓確定上段輸尿管結(jié)石的大致位置；以髂血管為探查的起點(diǎn)確定中下段輸尿管結(jié)石的大致位置[9]。得到結(jié)石位置的初步定位后，置入Trocar套管指向結(jié)石的大致位置方向。

2.2.2解剖分離：在解剖分離的過程中應(yīng)腹腔途徑手術(shù)視野暴露較好的特征，分離時(shí)要求操作的技巧，注意操作動作輕柔，防止發(fā)生嚴(yán)重出血，并保證解剖組織的結(jié)果清晰利于辨別。首先根據(jù)輸尿管結(jié)石的位置正確選擇解剖分離的部位，將患者側(cè)腹膜切開后推開腸系膜。如果患者的結(jié)石位置處于腎下極平面以上的位置，可以進(jìn)一步將患者腎周的筋膜切開，然后將腎周圍的脂肪分離，并在患者腎下極內(nèi)側(cè)找到擴(kuò)張的輸尿管，在必要時(shí)還可將腎下極分離后托起[10]。此時(shí)，患者的輸尿管會因?yàn)閺埩Φ淖饔孟蛏弦苿樱趶埩^大的組織上非常容易找到患者的輸尿管。如果患者的結(jié)石位置處于腎下極平面以下，則可暫不切開腎周圍的筋膜，防止由于患者腎周的大量脂肪暴露在視野中，阻礙手術(shù)進(jìn)行，并可以防止過度分離引發(fā)滲血，進(jìn)而增加尋找患者輸尿管的難度。所以我們暫不切開患者腎周的筋膜而是在緊貼患者的結(jié)腸系膜厚層后面找到融合筋膜平面，在這個平面進(jìn)一步向內(nèi)側(cè)將患者結(jié)腸以及結(jié)腸系膜推開，這樣做非常利于輸尿管及結(jié)石的尋找[11]。除此之外，有時(shí)候患者的輸尿管存在于患者的性腺血管深層，而結(jié)石往往嵌在性腺血管和輸尿管的交叉位置處；有時(shí)還可能出現(xiàn)難以進(jìn)入到融合筋膜平面的情況，此時(shí)可分離腹壁腹膜外的脂肪，發(fā)現(xiàn)腰大肌，通過腰大肌定位患者輸尿管。如果仍然無法明確定位患者輸尿管，可以考慮在患者的腎筋膜間隙內(nèi)部尋找到擴(kuò)張的輸尿管，然后沿著輸尿管向下找到結(jié)石[12]。

2.2.3肌性管道：首先找到肌性管所在的位置，然后盡力分離出一定的長度，明確走向后觀察其是否有搏動，再確定其是否為輸尿管，應(yīng)注意區(qū)分輸尿管與下腔靜脈、腎迷走血管之間的區(qū)別，防止錯誤的判定[13]。

2.2.4局部膨隆：沿著擴(kuò)張的輸尿管一直向下游離直到結(jié)石嵌頓部位，在結(jié)石嵌頓處經(jīng)常存在局部膨大，或者表現(xiàn)出擴(kuò)張和狹窄交界。

2.2.5硬物感：通過針刺或者鉗觸的方式尋找到硬物處即患者結(jié)石所在的位置。在此過程中應(yīng)注意：(1)針刺避免盲目性，如果誤穿血管則會導(dǎo)致嚴(yán)重的出血，對鏡下視野造成嚴(yán)重的影響，增加手術(shù)的難度[14]；(2)在使用操作鉗鉗夾時(shí)，方向?yàn)樽陨隙隆Ｍ瑫r(shí)，還應(yīng)注意控制患者結(jié)石上方即使用無損傷鉗將患者結(jié)石上方的輸尿管夾住或者將其托起，避免在處理的過程中結(jié)石向上移動。

3手術(shù)方法

患者取90°的健側(cè)臥位，麻醉方式為氣管插管全身麻醉。將穿刺孔的CO2氣腹建立于患者平腹肌直肌外側(cè)邊緣或者患者的肚臍邊緣，將長度為10mm的套管針置入后再通過套管針置入30°觀察鏡[15]。以該穿刺孔為中點(diǎn)并對稱于和預(yù)估結(jié)石點(diǎn)之間連線做一等腰直角三角形，在患者的腋前線平臍處以及鎖骨中線肋緣下分別選定上、下穿刺點(diǎn)，并建立長度分別為5mm、10mm的套管針操作孔。同時(shí)，根據(jù)手術(shù)的需要于患者腋后線肋緣處酌情加穿一5mm的套管針。進(jìn)入腹腔探查結(jié)石的位置，操作方法為上述的5步法：(1)大致位置：手術(shù)前行B超或者CTU等檢查，根據(jù)結(jié)果預(yù)判結(jié)石位置，并了解結(jié)石距腎下極的距離，結(jié)合患者的腎輪廓初步確定輸尿管結(jié)石的大概位置[16]；(2)解剖分離：打開患者的側(cè)部腹膜，向內(nèi)側(cè)將患者的結(jié)腸及其系膜推開。如果結(jié)石處于腎下極平面以上則需進(jìn)一步打開腎周筋膜，將腎周的脂肪分離，尋找輸尿管。如果結(jié)石處于腎下極平面以下則無需分離腎周圍的脂肪，在融合筋膜平面游離，向內(nèi)側(cè)仔細(xì)尋找即可找到輸尿管；(3)肌性通道：在分離中尋找肌性通道，注意走向并避免與血管發(fā)生混淆；(4)局部膨隆：沿肌性通道向下游離，找到局部膨隆位置[17]；(5)硬物感：使用針刺或者操作鉗鉗夾的方式確定硬物感處為結(jié)石所在的位置。使用內(nèi)藏式的切刀將結(jié)石所在處的輸尿管切開后將結(jié)石取出，留置雙J管(下段插入患者膀胱)，縫合輸尿管切口(縫合線為4-0可吸收線)，沖洗手術(shù)視野后將側(cè)腹膜關(guān)閉并留置引流管。最后，將各穿刺孔縫合。

4手術(shù)的效果

在20世紀(jì)70年代末，Wickhan報(bào)道了世界上第1例腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)，但受到當(dāng)時(shí)技術(shù)水平的限制，存在手術(shù)腔間隙小、操作難度大等明顯的不足，因此沒有得到推廣使用[18]。近幾年來，醫(yī)療水平不斷發(fā)展進(jìn)步，經(jīng)腹腔鏡進(jìn)行輸尿管切開取石術(shù)得到廣泛的應(yīng)用，臨床效果顯著。如果能夠熟練掌握腹腔鏡手術(shù)的操作技術(shù)，腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)的效果明顯優(yōu)于開放手術(shù)，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等顯著優(yōu)點(diǎn)，大大減輕了手術(shù)給患者帶來的痛苦[19]。腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)的手術(shù)入路共有經(jīng)腹腔和經(jīng)腹膜后兩種途徑。兩種入路方式均有自己的優(yōu)缺點(diǎn)。本次主要介紹了經(jīng)腹膜腔途徑的入路方式，這一方式最大的優(yōu)點(diǎn)是：患者的腎臟充分顯露、易于尋找輸尿管、可明顯減少腹腔鏡干擾患者的腹腔臟器并可以避免患者的腹腔以及臟器受到損傷。

5總結(jié)

綜合本文可知，輸尿管結(jié)石是一種常見的泌尿外科疾病，具有較高的發(fā)病率。近幾年來微創(chuàng)治療的方式不斷更新發(fā)展，對于輸尿管結(jié)石的臨床治療方式也不斷增加。將腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于輸尿管結(jié)石手術(shù)即腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)的臨床效果顯著，并得到了廣泛的認(rèn)可。所謂的腹腔鏡手術(shù)是最近幾年新發(fā)展起來的一門微創(chuàng)手術(shù)方式，也將成為未來手術(shù)技術(shù)及方式發(fā)展的一個必然趨勢。近年來，工業(yè)制造技術(shù)水平取得了突飛猛進(jìn)的進(jìn)步，同時(shí)有關(guān)醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的提高也為開展新的技術(shù)和方法奠定了夯實(shí)的基礎(chǔ)。與此同時(shí)，加上醫(yī)護(hù)人員的操作技術(shù)變得越來越嫻熟，從而導(dǎo)致以往大部分開放性手術(shù)被腔內(nèi)手術(shù)方式取代，為患者及醫(yī)務(wù)人員增加了手術(shù)方式的選擇機(jī)會[20]。腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于輸尿管切開取石術(shù)中患者的臨床適應(yīng)證主要可概括為如下幾點(diǎn)：(1)經(jīng)過URL或者ESWL等手術(shù)治療方式無效或失敗的輸尿管結(jié)石患者；(2)患者不僅存在輸尿管結(jié)石癥狀并同時(shí)合并有腎盂輸尿管病變癥狀需要同時(shí)進(jìn)行治療的患者；(3)輸尿管結(jié)石的橫徑>2cm，質(zhì)地硬且停留時(shí)間較長，甚至已經(jīng)發(fā)現(xiàn)炎性息肉包裹的患者。總而言之，將腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于輸尿管切開取石術(shù)治療輸尿管結(jié)石可以取得十分理想的臨床效果，可以徹底將患者的病灶切除掉，并減少手術(shù)后止痛藥及抗生素的使用量，有效預(yù)防術(shù)后各類并發(fā)癥的發(fā)生，縮短了手術(shù)的治療時(shí)間，加快了手術(shù)后患者的康復(fù)進(jìn)度。

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(編輯雅文)

收稿日期2014-10-10

中圖分類號：R693+.4

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1001-7585(2015)09-1158-03