基層醫院門診開展直立傾斜試驗的安全性觀察

蘇美蘭

（永仁縣人民醫院 心血管內科，云南 楚雄 651400）

暈厥是普通人群的一種常見癥狀，是指一過性自限性的意識喪失，伴有肌張力消失，不能保持正常姿勢。暈厥的發作較快，且發作后的意識自行恢復完全而迅速。其機制是一過性的大腦低灌注。暈厥事件平均年齡大約在（10～30）歲，而15歲左右暈厥發生報道率最高，有調查表明，暈厥事件發生率為每年18.1～39.7/1 000人，但急診室就診者僅占每年0.7/1 000人[1]。有學者認為40%人群在一生中至少發生一次暈厥，但是，僅有少數患者尋求治療；其中，神經介導暈厥為最常見類型，相對預后較好。因此，暈厥病因的診斷極為重要。直立傾斜試驗是診斷神經介導的暈厥非常有效而簡便的方法，該試驗有一定的危險性。本文探討在基層醫院門診開展直立傾斜試驗的安全性。

對象與方法 選擇在我院門診就診，診斷為“暈厥原因待查”的患者38例，其中男性16例，最大年齡52歲，最小年齡15歲，平均年齡38.6歲，平均暈厥發作次數2.3次；女性22例，最大年齡56歲，最小13歲，平均年齡36.2歲，平均暈厥發作次數2.8次。門診詳細詢問病史，根據病情完善心電圖、心臟超聲、胸片、頭顱CT及腦電圖等檢查，排除心源性暈厥和腦源性暈厥，然后在門診心電圖室行直立傾斜試驗。

試驗方法：實驗室設置在安靜的房間中，醫護人員先給患者行心理疏導，講明試驗的目的、意義和安全性。試驗前3d停用影響心血管、自主神經系統藥物。禁食4h。簽知情同意書。建立靜脈通路。連接心電血壓監護。準備急救藥品和除顫儀。

1．基礎傾斜試驗 首先進行基礎傾斜試驗，受試者仰臥于電動傾斜床上，先平臥休息10min，觀察患者癥狀，測定和記錄患者的血壓、心率，然后在15s內將電動傾斜床傾斜70度，持續45min。再次記錄患者血壓和心率。

2．藥物傾斜試驗 基礎傾斜試驗陰性患者再平臥休息10min后舌下含化硝酸甘油0.5mg，再次將傾斜床傾斜70度，仔細觀察患者癥狀、心率和血壓變化[2]。

3．試驗完畢后，陽性患者平臥休息30min，待患者癥狀消失、血壓、心率恢復正常后，再離院或者收患者住院進一步治療；試驗陰性者，在實驗室觀察15min后離院。

試驗結果判定標準：當出現以下結果可判斷為陽性[1]：①患者在傾斜過程中出現暈厥或暈厥先兆（發作性頭暈伴惡心、面色蒼白、出汗、視聽覺障礙等）。②舒張壓≤50 mmHg和（或）收縮壓≤80 mmHg或平均動脈壓下降25%以上。③出現以下心律失常伴暈厥或先兆暈厥者：竇性心動過緩，心率＜50次/min或心率突然下降20%以上；竇性停搏，停搏時間＞3s；一過性Ⅱ度房室傳導阻滯；交界性逸搏心律或加速性自主心律。

結 果 1．陽性率：25例患者直立傾斜試驗陽性（占65.8%），明確診斷神經介導性暈厥。其中基礎傾斜試驗陽性15例（占39.5%），藥物傾斜試驗陽性10例（占26.3%）。

2．并發癥：所有患者均順利完成試驗。試驗過程中有3例患者因為舌下含化硝酸甘油出現頭痛，經給予顱痛定或者布洛芬口服后癥狀逐漸消失。1例患者試驗過程中出現11.4s的心臟停博，血壓下降至60/40mmHg，出現阿斯綜合征，經立即靜脈推注阿托品1.0mg，多巴胺3mg，并小劑量多巴胺靜脈滴注維持，10min后，患者血壓、心率恢復正常，在醫護人員護送下收住院，3d后，植入永久性心臟起搏器，出院后多次回訪，患者未再發生暈厥。無其它嚴重并發癥出現。

討 論 神經介導的血管迷走性暈厥發病迅速，持續時間短，盡管可完全自行恢復，但如果不能及時診治，仍然不能有效地維護患者的生命安全，給患者帶來不必要的心理負擔，造成社會醫療經費的不必要開銷。直立傾斜試驗是診斷神經介導的暈厥非常有效而簡便的方法。目前，已經在三級綜合醫院廣泛開展，但基層醫院開展得相對較少。直立傾斜試驗相對安全，但由于要重現暈厥過程，仍然有一定的危險性。故試驗前一定要做好醫護人員、急救藥品和設備準備。同時，行直立傾斜試驗前一定要結合病史和必要的輔助檢查排除器質性疾病造成的暈厥。本研究在做好充分的準備下，全部患者在門診順利安全的完成了直立傾斜試驗，無嚴重并發癥發生。提示在基層醫院門診開展直立傾斜試驗是安全、可行的。可以節約醫保費用，同時減輕病人的經濟負擔。

直立傾斜試驗雖然簡單易行，但是患者往往有非常緊張的心理，害怕再次出現暈厥，對試驗有抵觸情緒，所以加強心理疏導非常重要：①首先對患者進行人文關懷，耐心、細致的向患者講明檢查的目的、意義、試驗具體過程，使患者有充分的思想準備，消除緊張、恐懼的心理，向患者說明試驗的安全性，即便出現暈厥，也有非常安全的搶救措施；②盡量將試驗環境布置的溫馨，安靜，受試前讓病人安靜平臥20min，以避免環境及情緒對患者的影響，讓患者心情平靜，醫護人員在和患者交流的時候，以一個朋友的身份出現在患者面前，一定要從容，面帶微笑，給患者信心。③詳細向患者說明試驗中有可能出現的情況和反應，如頭暈、惡心、嘔吐、站立不穩的暈厥或暈厥先兆癥狀，以便及時與醫護人員溝通，出現不適及早告知醫護人員，避免不必要的損傷；④告知患者舌下含化硝酸甘油可能出現輕微頭痛，防止藥物副作用對患者的干擾。

試驗過程中必須有一名專業醫生和兩名護士在場，一名護士負責準備好試驗所需的設備和藥品，液體輸入，建立靜脈通路，接生理鹽水緩慢滴注，保持靜脈通道和隨時用藥，便于搶救病人。另一名護士負責床的傾斜和監測，胸和膝關節給予堅固的護帶圍護，以防止暈厥摔倒損傷，仔細觀察患者的血壓和心率，如患者出現不適，盡快終止試驗，并記錄試驗數據，出現嚴重反應時，應立即給予吸氧，根據血壓心率的情況，針對性靜推推注阿托品、多巴胺等藥物，及時搶救，防止發生嚴重后果，每次試驗之前，常規將阿托品和多巴胺配制好，以防發生緊急情況時，出現忙亂。

試驗完畢后，讓患者平臥休息15～30min，觀察血壓、心率情況，患者無反應后，再離開實驗室；如果患者出現頭痛者，告知為含化硝酸甘油導致腦血管擴張所致，對癥給予止痛藥處理。對于試驗結果為陽性的患者，在生活上給予一定指導，告誡病人今后在體位變換時動作宜緩[3]，避免勞累，注意休息。提醒患者避免誘發因素（如過熱環境，脫水，勞累后突然直立等，避免或停止使用可以引起低血壓或脫水的藥物（如酒精，擴血管藥物或利尿劑），保證患者日常生活的安全。

［1］MOYA A,SUTTON R,AMMIRATIF,et al．Guidelines for the diagnosis and management of syncope(version 2009)[J]．Eur Heart J,2009,30(21):2631-2671．

［2］MATYSZCZAK-TONIAK L,KARGUL W．Vasovagal syncope-standards of management,clinical and diagnostic problems[J]．Wiad Lek,2007,60(3-4):162-166．

［3］沈瑩．不明原因暈厥病人行直立傾斜試驗的護理[J]．中華護理雜志，1999,34(7):401-402.