淺談實習醫(yī)生在電子病歷應用中面臨的問題及對策

黃松泉，吳 濤

（昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 肝膽外二科，云南 昆明 650101）

病歷是病人臨床醫(yī)療信息的載體,是醫(yī)療活動的綜合反應[1]。病歷書寫既是醫(yī)生日常最重要、又是最繁重的工作之一。電子病歷（Electronic Medical Record,簡稱EMR）是指醫(yī)療機構借助計算機和數(shù)據庫系統(tǒng)建立起來的記錄病人發(fā)病情況，病情變化和診療過程的醫(yī)療信息，電子病歷系統(tǒng)的出現(xiàn)，為病歷書寫方式帶來了一場巨大的變革，為實現(xiàn)病人臨床信息的完全數(shù)字化提供了技術平臺[2,3]。電子病歷具備兩方面特征：一是信息覆蓋范圍廣，時間上可以跨越整個人的一生，內容上包含醫(yī)療信息和一般健康記錄；二是覆蓋所有紙質載體病案的所有功能，并且超越紙質病案的功能[4]。與傳統(tǒng)紙質病歷相比，電子病歷具備無可比擬的優(yōu)勢：第一，電子病歷通過專用文本編輯器進行,并可根據各專科的病歷要求事先建立統(tǒng)一規(guī)范的病歷模板，書寫病歷時可快速調入；第二，電子病歷智能化功能提供的知識庫可輔助錄入相關病歷信息，為醫(yī)生提供輔助醫(yī)療方案，全面指導或對臨床提出的醫(yī)療方案進行評估，有效地提高醫(yī)療的工作效率；第三，電子病歷文檔的規(guī)范化和電子模板的靈活性促進病歷格式標準化，電子病歷規(guī)范化的特點及電子病歷智能化提示功能有助于提高醫(yī)院的醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，改進醫(yī)院管理；第四，電子病歷處于網絡環(huán)境下，方便不同權限的用戶使用，實現(xiàn)醫(yī)院內信息資源共享的作用等。

臨床實習是醫(yī)學教育教學的重要組成部分，是醫(yī)學生從課堂走向臨床，理論聯(lián)系實際的初步階段，是知識轉變?yōu)榧寄芎团囵B(yǎng)學生獨立思考、學習的必由之路。在對臨床實習醫(yī)生進行理論及實踐操作經驗教導的同時，為適應數(shù)字化醫(yī)院建設，也應該對臨床實習醫(yī)生適時地進行基于現(xiàn)代信息理念和信息規(guī)范化的教育教學。作為很多臨床工作的一線工作者和基本醫(yī)療行為的主要承擔者，實習醫(yī)生都面臨從以往的紙質病歷的書寫到如何能正確、及時認真的完成電子病歷的書寫和運用。然而，在電子病歷的臨床推廣中，筆者也發(fā)現(xiàn)電子病歷是一把雙刃劍，特別是對于剛進入臨床實習階段實習醫(yī)生來說，電子病歷系統(tǒng)在提供高效快捷的信息操作方式的同時，也對臨床帶教老師及實習醫(yī)生在教授學過程中提出了新的要求。

一、電子病歷使用過程中應重視的問題

1．法律問題 對于臨床帶教老師及學生都必須明白，病歷是具有法律效力的醫(yī)療文書，一旦形成即具有法律效力，不允許隨意修改和完善。從原則上講，電子病歷應與傳統(tǒng)紙質病歷一樣，已經書寫的病歷在一定時間內，書寫者的上級醫(yī)生可以按書寫規(guī)范進行修改，但已經記錄并超過書寫規(guī)范規(guī)定的修改時間的病歷內容，就不能再被修改，以保證病歷的真實性及法律效用。

2．密碼問題 醫(yī)院的每一個帶教老師均有都有自己的密碼口令，然而在實際操作中由于實習醫(yī)生錄入病歷資料的需要，常需要通過老師的密碼口令，因此也存在部分沒有醫(yī)生資格的實習醫(yī)生能夠使用帶教老師的密碼口令，進行醫(yī)囑和處方的處理，這樣既使幾乎所有醫(yī)生的密碼口令都形同虛設，難免存在人為目的而隨意更改病歷，而且對于安全性要求極高的病歷來說，它又存在著可能被非法使用者盜用的問題。

3．復制粘貼問題 臨床醫(yī)生過分依賴電子病歷的書寫模板和復制、粘貼的功能，不能客觀、真實地記錄患者的病情變化。相比傳統(tǒng)手寫病歷，電子病歷具有字跡清晰工整、簡便快捷、復制和易修改等優(yōu)勢，電子病歷的這些優(yōu)勢，也造成了病歷的很多質量問題。電子病歷系統(tǒng)允許對病程記錄等信息進行復制和粘貼，這在一定程度上提高了醫(yī)生的病歷書寫效率，但這一功能也已成為影響電子病歷記錄質量乃至臨床醫(yī)療質量最突出的問題[5]。隨著電子病歷的普及及推廣，帶教老師往往儲存大量病例模板，實習醫(yī)生只需將病人的個人信息進行簡單修改，然后按一定的模式充填到相應的模板中，便可完成一份新的病歷，但這也導致常常出現(xiàn)實習醫(yī)生將同病種病歷拷貝到剛入院病人病歷里未加認真修改，導致病歷資料張冠李戴、左右混淆，在患者基本信息如性別上男女不分、名字與診斷等病歷內容前后矛盾；同一病種的疾病,常使用同一個模板，結果導致相同疾病病歷內容千篇一律或雷同，失去了病歷的的個性特征；而有些少見的病例，因為沒有模板，而使用其他病種的模板。

二、應對策略

1．提高帶教老師及實習醫(yī)生的法律意識 對于廣大實習醫(yī)生來說，必須從開始就懂得醫(yī)學電子病歷的重要性，特別是其所具有的法律效應，必須清楚的認識到，客觀、準確、認真的完成電子病歷的書寫即是對自己醫(yī)學知識的提高和檢閱，又是對患者整個住院診療過程的尊重；另一方面，帶教老師必須對實習醫(yī)生的工作態(tài)度及重視程度從一開始就予認真有效的教導，幫助其樹立今天我們所記錄的每一個字，每一個的診斷和治療將來都有可能在面對各種可能的糾紛和爭執(zhí)中，成為保護自己、維護自己合法權益的有力法律武器。另外，由于我國目前歷史階段的特點,法律、法規(guī)的需求,醫(yī)保政策、商業(yè)保險的規(guī)定,醫(yī)療行業(yè)改革的變化,使得教科書的知識點無法完全應對臨床現(xiàn)實。因此，帶教老師在對實習醫(yī)生電子病歷的運用和書寫過程中，也應該重視和強調了解有關當前法律、法規(guī)、行業(yè)標準、醫(yī)保政策、商保規(guī)定[6]。特別應該糾正和防止實習醫(yī)生在電子病歷運用工程中普遍存在的一個錯誤觀點，即因為電子病歷在提交之前有可能對其內容進行修改，部分實習醫(yī)生養(yǎng)成了拖沓和對書寫不認真的情況，僥幸認為可在需要時再對病歷進行修改，而未對病歷進行及時的記錄和完善，最終在完成提交時或是病歷封存時對病歷進行臨時的修改及彌補，這樣往往造成記錄的不完善，遺漏和混淆了一些重要的、同時又具有重要法律問題的內容，使自己和帶教老師處于被動的不利局面。

2．加強密碼管理和權限設置 針對此類問題，筆者認為應該在日常的實習工作中需從兩方面對其進行改進：第一，帶教老師應對實習醫(yī)生進行強調和教育，使其明白自己的權限，同時更應該明白，以帶教老師的密碼進行任何的診療，必須與帶教老師進行咨詢，畢竟，這對帶教的老師和患者來說都是非常嚴肅慎重的決定，稍微的考慮不周，其后果可能就非常嚴重；第二，從醫(yī)院角度，筆者認為是否可以設置不同的權限，例如，可否專門設置針對實習醫(yī)生的病歷書寫等基本日常工作的密碼權限，而對于重要的例如醫(yī)囑及診療的處理，能否要求帶教老師的附加確認信息，從而預防診療過程中可能出現(xiàn)的處理不當及密碼盜用等問題。

3．加強電子病歷系統(tǒng)的管理 針對電子病歷運用中主要的復制粘貼問題，筆者提出以下應對方案：第一，加強教育，提高帶教老師責任心，端正實習醫(yī)生學習態(tài)度。必須要加強帶教老師的培訓及考核，建立獎懲機制，獎勵或表彰先進，對不負責任者進行懲罰甚至淘汰，要求帶教老師及時查閱實習醫(yī)生書寫的電子病歷，并對病人病情進行核實，實時指出學生的問題，讓他們認識到自己的不足，必要時可增加手寫病歷作業(yè)；第二，對于實習醫(yī)生的教育。帶教老師應教育實習醫(yī)生端正工作學習態(tài)度，加強對自身的要求和管理，不能僅僅滿足于熟練操作電子病歷，快速完成帶教老師交付的病歷書寫任務，要把自己作為真正的醫(yī)生，仔細認真全面的詢問病史、病情發(fā)展，實時進行記錄而不是抄襲模板，結合自己的知識作出對疾病的診治方案，然后向帶教醫(yī)師進行詢問和溝通，找出自己在診療方面的優(yōu)缺點，從而不斷完善自己的診療思維體系，為將來自己能夠單獨從事各種疑難雜癥的診治打下堅實的基礎；第三，在系統(tǒng)中建立復制與粘貼用戶權限,對醫(yī)生工作站中的復制與粘貼功能進行編程控制，同時病歷質控人員實時或定期地對電子病歷進行檢查，對病歷模板也進行規(guī)范管理，規(guī)定模板只是一種固定格式。

三、總結

作為未來的醫(yī)務工作的主要實施者，加強實習醫(yī)生的信息化意識培訓，強調對電子病歷的運用技能，同時從開始進入臨床就樹立嚴肅認真的運用電子病歷的態(tài)度，杜絕不利影響，使其能成為一種更有益的工具為實習醫(yī)生所用而非偷懶和完成任務的途徑，提高實習醫(yī)生培養(yǎng)質量，為今后醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和人才梯隊建設做貢獻。

［1］阮龍德．加快電子病歷開發(fā),促進醫(yī)院信息化建設[J]．上海中醫(yī)藥大學學報，2002，16（1）：60-62.

［2］王燦鈺，趙家驁．網絡時代的電子病歷[J]．醫(yī)學信息,2001，14（8）：453-455.

［3］李包羅．我國醫(yī)院信息系統(tǒng)面臨七大挑戰(zhàn)[J]．中國信息界，2004，2（19）：30-32.

［4］蘇軍霞，柯尊彬．電子病歷應用中面臨的問題及發(fā)展需求[J]．現(xiàn)代醫(yī)院，2010，10（7）：118-120.

［5］李英，劉克新，郝珍．當前電子病歷應用問題[J]．解放軍醫(yī)院管理雜志，2004，9（7）：124-134.

［6］胡燕生．書寫病歷需滿足的基本條件[J]．中國病案,2003，4（12）：10-13.