血漿N-末端腦鈉肽前體在重癥心源性肺水腫中的應用

莊美蘭，陳 呂，周 昕

（玉溪市第三人民醫院 內二科，云南 玉溪 653100）

N-末端腦鈉肽前體（NT-ProBNP） 主要來源于心室肌細胞，當左心室容量負荷壓力過大或收縮強度增加時，心源性激素前體腦鈉肽原被釋放出來，分解為無生物活性的NT-ProBNP和具有生物活性BNP。因此，當各種原因導致心室容量擴增或室壁充盈壓張力增加時，血中BNP和NT-ProBNP的濃度均明顯升高[1]，因此，二者可作為間接反映心臟壓力的靈敏指標，來檢測心衰的存在、心源性和肺源性呼吸困難的鑒別、監測心衰的治療效果和判斷心衰患者的預后。由于BNP和NT-ProBNP均由proBNP裂解而來，二者等量生成，因此，它們在外周血中的濃度相等，但他們的半衰期卻有較大差別，BNP約為20min，NT-proBNP的半衰期明顯長于BNP，約為（60～120） min，而且NT-proBNP在外周血的濃度較BNP高，約 為（15～20） 倍，與 此 同 時，NT-proBNP在體外血樣中較穩定，室溫條件下可保存 7d，-20℃條件下也可保存數月[2]。NT-proBNP的這些優點，它和BNP一樣，目前廣泛的被應用于臨床實踐，尤其在心血管疾病的診斷、治療及預后方面，具有重要意義。

資料與方法 選擇2012年1月－2014年12月收住院急性肺水腫患者25例，其中，男性17例，女性8例。年齡（46～74） 歲，平均年齡65.1±2.6歲。

血漿NT-ProBNP水平檢測：采用酶聯免疫吸附法（ELISA）。所有患者入院后1h內抽取外周靜脈血2ml，將樣本注入非抗凝試管中，在4℃以下以3500r/min離心10min，提取血漿置于低溫冷凍管中，置于-20℃冰箱內保存，12h內進行血漿NT-ProBNP水平檢測。檢測時先將血漿平衡至室溫，采用奧地利Biomedica公司原裝生產的ELISA試劑盒，用美國BTO-Tek800型全自動酶標儀測定血漿NT-ProBNP濃度，檢測方法的各項質量指標及質控參數均在允許范圍內。

治療方法：心源性肺水腫患者隨機分為2組，每組8例，依據歐洲心臟病學會急性心衰治療指南[2]，給予強心、利尿、擴血管等對癥治療，對照組給予高流量氧氣吸入（6～8） L/min，治療組接受無創正壓機械通氣，采用雙水平氣道正壓（bi-level positive air-way pressure，BIPAP） 模式，選擇合適的面罩，按操作規程連接管道，濕化罐內盛供氧濕化水200ml，溫度（37～40） ℃。調節氧流量（6～8） L/min，選擇自主呼吸模式（S/T模式），吸氣相壓力（IPAP）由2cmH2O逐漸調至（8~15）cmH2O，呼氣相壓力（EPAP）（2～5） cmH2O，設置輔助呼吸頻率（15～20） 次/min。待患者癥狀、體征明顯改善后，IPAP和EPAP酌情下調，同時間斷使用，白天3次/d，2h/次，夜間持續使用。當患者咳嗽有力，呼吸、心率、血壓穩定，IPAP≤8cmH2O，患者自主呼吸平穩（18~20）次/min，PaO2≥60mmHg，SaO2≥95%，胸片無肺水腫征象時考慮脫機。

結 果 1．心源性和非心源性肺水腫患者NT-ProBNP水平和LVEF比較：心源性和非心源性肺水腫患者兩組間性別、年齡比較差異無統計學意義。心源性肺水腫組患者NT-ProBNP水平均明顯高于非心源肺水腫組患者，而心源性肺水腫組患者LVEF較非心源肺水腫組患者明顯降低，兩組比較差異具有統計學意義。

2．心源性肺水腫組不同NYHA分級間NT-ProBNP水平的比較：首先對心源性肺水腫組不同NYHA心功能分級各級患者的性別、年齡、LVEF及脈率進行比較，經驗證，性別、年齡、LVEF及脈率差異均無統計學意義（P>0.05） ,而NT-ProBNP差異有統計學意義（P<0.01）。

討 論 本研究資料顯示，在所納入的研究對象中，心源性和非心源性肺水腫組患者性別和年齡比較，差異無統計學意義（P>0.05）。心源性肺水腫組患者NT-ProBNP水平均明顯高于非心源肺水腫組患者，而心源性肺水腫組患者LVEF較非心源肺水腫組患者明顯降低，兩組比較差異具有統計學意義（P<0.01)。此外，心源性肺水腫組不同NYHA心功能分級的患者血漿NT-ProBNP水平比較差異有統計學意義（P<0.01），血漿NT-ProBNP水平隨心衰程度的加重而顯著增高，該結果與既往研究報道結果類似[3]。

NT-ProBNP主要由心室肌細胞分泌，早期發生心衰時，血中NT-ProBNP的濃度就會明顯升高[4]，因此，血漿NT-ProBNP對心源性肺水腫的檢測對的診斷提供了有效的臨床參考。大量研究證實，血漿NT-ProBNP與心衰關系密切，左心室舒張末壓力、左心室射血分數及心功能NYHA分級與NT-ProBNP濃度密切相關。趙昕等[5]研究報道，NT-ProBNP在無癥狀和有癥狀的心力衰竭患者中均升高，但二者之間存在顯著差異，同時，該研究還證實了NT-ProBNP與心功能分級呈顯著正相關。在2008年的歐洲心衰防治指南中強調了利鈉肽在HF診斷中的價值，進一步證實了NT-ProBNP作為充血性心衰的檢測指標具有較高的特異性和敏感性[6]。我國2010版急性心衰治療指南同樣將NT-ProBNP作為心衰的標志物。熊艷等對COPD伴呼吸困難患者血漿NT-proBNP濃度進行比較研究，發現由心源性疾病導致COPD伴呼吸困難組血漿NT-proBNP濃度顯著高于非心源性原因所導致組和正常對照組，而且和心功能分級呈線性關系，提示血漿NT-proBNP濃度可作為臨床鑒別有無心源性因素參與呼吸困難的一個簡便、有效的指標，這和我們的研究結果不謀而合。因此，我們的研究進一步表明，血漿NT-ProBNP的合成與釋放與心室容積擴張和心室壓力超負荷直接相關，隨著心衰加重，左心室擴大程度的增加，NT-ProBNP水平也隨之增高，并預示著左室射血功能的減退。可見，血漿NT-ProBNP能較好地反映左室功能狀態，對心衰所致的心源性肺水腫和肺部疾病所致的非心源肺水腫的鑒別診斷有重要意義。

然而，本研究也存在不足之處：由于時間限制，納入的研究對象較少，而研究對象數量多少無疑會影響統計分析結果的采信度。其次，雖然各組性別和年齡比較無統計學意義，但沒有按各個年齡段進行比較，而各個年齡段的患者因為生理機能的不同，會對結果造成一定影響。總之，本研究探討了血漿NT-ProBNP對心源性和非心源性肺水腫的鑒別診斷價值。

［1］KRAGEKUND C,GRONNING B,KOBER L,et al.N-terminal pro-B-type natriuretic peptide and long-term mortality in stable coronary heart disease[J]．N Engl JMed,2005,352(7):666-675.

［2］Endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine,Authors/Task Force Members，Nieminen MS，et al．Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure：The Task Force on Acute Heart Failure of the European Society of Cardiology[J]．Eur Heart J,2005,26:384-416.

［3］MUEIIER C,BREIDTHARDT T,LAUIE-KIIIAN K,et al.The integration of BNP and NT-proBNP into clinical medicine[J]．Swiss Med Wkly,2007,137(1/2):4-12.

［4］YAPLB,MUKERJEED,TIMMSPM,et al.Natriuretic peptides,respiratory disease,and the right heart[J]．Chest,2004,126(4):1330-1336.

［5］趙聽，王萌．N端腦鈉肽前體對心力衰竭診斷價值的研究[J]．中國老年學雜志，2007,27(13):1287-1289.

［6］DICKSTEIN K,COHEN-SOLAL A,FILIPPATOSG,et al.ESCguidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008:the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 of the European Society of Cardiology.Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC(HFA)and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine(ESICM)[J]． Eur J Heart Fail,2008,10(10):933-989.