右心室起搏136例QRS波群分析

蔣先文

（貴州省盤縣人民醫院 內一科，貴州 盤縣 553500）

由于右心室電極植于右室心尖部到位容易，固定簡單，脫位率低，因此右心室心尖部起搏及選用被動固定電極電極一直被認為是最適合及經典的起搏部位及電極。隨著臨床試驗結果發表，人們逐步認識到長期右室心尖部起搏可導致心室收縮功能失調、心力衰竭，增加房顫發生率及死亡風險。其依據是，右室心尖部起搏導致非生理性心室激動：從心尖到基底部，從右室到左室。這樣導致心室激動時間延長，QRS波群增寬，心室激動收縮不同步，血流動力學惡化。如何選擇理想的起搏部位來替代右心室心尖部起搏。提高起搏后心肌電活動的同步性，使患者從起搏中獲得更大益處，右心室最佳起搏位點在什么位置。我們從右心室不同位點起搏QRS波寬度入手，旨在評價不同右心室起搏位點對QRS間期的影響，來尋找最佳右心室起搏位點。為臨床起搏導線放置提供參考依據。

資料與方法 病例選擇為2006年1月-2012年12月入我院行起搏器安植術的136例患者。病因為病態竇房結綜合征、房室傳導阻滯，均為永久性起搏器植入的Ⅰ類適應癥患者。男性72例，女性64例。年齡為（62±27） 歲。41例患者合并冠心病、高血壓病、糖尿病、心肌病。安植起搏器適應癥中，病態竇房結綜合征患者78例（57.4%），房室傳導阻滯患者56例（41.1%），持續性房顫伴長間歇患者2例（1.5%）。

器械：使用心室導線為Medtronic公司CapSureFixNovus 5076螺旋電極導線，以及Vitatron公司Crystallinactfix ICQ09B-58螺旋電極導線。心房電極為Vitatron公司Excellenceps IMK49-53導線。

右室分區：在前后位X影像下將右室分為五部分。右室流出道：上緣為肺動脈瓣，下緣為希氏束水平。希氏束水平至右室基底部再等分為三部分：依次為高位室間隔，中位室間隔和右室流入道。右室流入道的右下部為右室心尖部。根據左前斜45度下電極頭端指向來區別間隔側與游離壁，電極頭端指向脊柱緣為間隔部。

測試方法：穿刺右側或左側鎖骨下靜脈，送入心室螺旋電極導線至右心室。然后將螺旋導線電極分別放于右室心尖部、中位間隔部、高位間隔部和右室流出道四個不同部位進行起搏，并記錄每個起搏部位的十二導心電圖。測量QRS波群間期和電軸。選擇II導聯，從起搏信號到QRS結束，測量連續5個QRS間期，取其平均值。

統計方法：所有數據采用SPSS13.0統計軟件進行處理，計量資料以形式表示，分類資料比較采用χ2檢驗，組間比較采用t檢驗，P＜0.05有統計學意義。

結 果 在136例患者中，基礎心電圖QRS波群寬度（91±16） ms，右室心尖部起搏QRS波群間期（159±18） ms，右室流出道起搏QRS波群間期為（154±13） ms，中位間隔部起搏QRS波群間期為（138±16） ms，高位間隔部起搏QRS波群間期（146±15） ms。與基礎心電圖QRS比較，所有右室起搏部位心電圖QRS波群均明顯增寬（P<0.001）。在起搏位點上，以右室心尖部起搏QRS波群最寬，其次為右室流出道。二者比較無明顯差異（P>0.05）。中位間隔部和高位間隔部起搏QRS波群明顯變窄，與上述二個起搏位點比較有明顯差異（P<0.001）。中位間隔部QRS波群比高位間隔還要窄，二者比較有差異（P<0.01）。所有患者右室流出道、高位間隔部起搏時，QRS波群形態接近基礎心電圖，電軸正常，但Ⅰ導聯QRS波高聳。中位間隔起搏時，QRS波群形態接近正常心電圖，電軸正常，Ⅰ導聯QRS波群低平或輕度倒置。右室心尖部起搏，Ⅱ，Ⅲ，avF呈現Q波，電軸左偏。

討 論 隨著循證醫學的發展，理想的生理性起搏理念日臻完善，正常的心室電激動順序和心室收縮同步性是公認的兩個必要條件。研究表明左室不同步與QRS間期有關。心電圖QRS波群間期代表心電在心室傳導時間。QRS波群增寬表明左右心室激動時間延長，心室同步性能差。如縮短QRS波群時限，則可提高心臟同步性及心臟收縮功能。

已有很多研究在尋找最佳右室起搏部位，并與傳統右室心尖部起搏進行比較。希氏束起搏為生理性起搏，QRS波群形態正常，間期最短，是理想起搏部位。但直接起搏希氏束，不但操作費時費力，而且存在安全隱患，臨床上應用較少。右室流出道是另一個合理起搏位點，QRS波群電軸正常，形態接近室上性，很多研究也表明流出道起搏較心尖部起搏更能保護心功能。但與常規心尖部起搏比較，右室流出道起搏的QRS波群并沒有明顯變窄。在流出道下方的間隔部，尤其是中位間隔，起搏心電圖QRS波群明顯變窄，形態接近正常，心臟功能得到改善。且此部位操作簡便，安全，導線穩定，是右室起搏的理想選擇位點。

中位間隔起搏時QRS波群明顯變窄原因為電極更靠近希氏束和浦氏纖維系統，激動從室間隔上部下傳到心尖，心室激動順序更接近生理狀態，相比右室心尖部起搏更早激動左心室，心臟除極和復極同步性更強，從而使速度加快，除極時間縮短。而右室心尖部起搏是從心尖隔部開始擴散至室間隔，左心室激動主要靠心肌傳導，傳導速度較浦肯野氏纖維網慢，從而擾亂左心室內和雙心室間的電同步，造成心肌收縮和舒張的不協調，成為心功能惡化的基礎。

綜上所述，相比右心室心尖部起搏，心室中位間隔部起搏QRS波時限明顯縮短，更符合正常生理狀態，方法簡便、安全、可行。

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