臨床路徑在單純性闌尾炎治療中的應用

郭天華

（怒江州中醫醫院，云南 怒江 673100）

臨床路徑（Clincal Pathway，CP） 又稱臨床程序，是指針對某一單病種的診斷、治療、康復和護理所制定的一個診療標準化模式，是一個有著嚴格工作順序，有準確時間要求的規范的醫療護理照顧計劃，是流程管理方法在單病種診療中的體現，是持續改進醫療質量的管理模式[1]。臨床路徑是一種包含了醫院管理學、循證醫學、整體護理、持續質量改進的診療標準化方法，它在國外醫院管理中對醫療費用、醫療質量和住院時間的控制起著非常重要的作用[2]。臨床路徑作為一種全新的醫療護理服務模式，在保證醫療質量的同時可降低患者的住院費用和住院天數。我院自2012年1月開始在臨床實施臨床路徑在單純性闌尾炎手術中的應用管理，取得了滿意的效果，現將1年來開展臨床路徑的情況與上一年未實施臨床路徑的情況進行比較，現報告如下。

資料與方法 1．一般資料 本組病例均剔除急性化膿性闌尾炎、壞疽性及穿孔性闌尾炎、闌尾周圍膿腫及合并有高血壓、糖尿病或冠心病等并發病不能進入臨床路徑的病例。設2011年為對照組，2012年為觀察組，2011年67例；其中男43例，女24例，年齡9～74歲，平均年齡32.8歲。發病時間4～16h，平均9.5h。2012年71例，其中男45例，女26例，年齡11～72歲，平均年齡34歲，發病時間6～16h，平均9h。兩組在年齡、性別、發病時間、體重指數間無統計學差異（P>0.05）。

2．方法 觀察組按衛生部下發的急性單純性闌尾炎手術臨床路徑表嚴格執行。入院當日行入院宣教、了解病史、體格檢查、查血常規、凝血篩選、輸血九項、肝、腎功能、心電圖、胸片、心臟超聲、大便常規、尿常規（年青女性查尿HCG）。由主治醫師查房進行術前診斷判定及術前風險評估，向患者及家屬交代疾病診斷、治療方案、臨床路徑內容、手術方式及圍手術期注意事項，簽署手術知情同意書，完成術前準備，入院當日手術，麻醉采用連續硬膜外麻醉，切口取右下腹麥氏區切口長約2～4cm。抗生素按圍手術期臨床路徑使用標準：術后3d停用，7d以內出院，可門診拆線處理。

對照組按傳統方法入院后行病史采集，體格檢查及入院宣教，常規行術前各項檢查及病情告之，簽署手術知情同意書，完成術前準備，入院當日手術。麻醉采用連續硬膜外麻醉，取右下腹麥氏區切口長約2～4cm。術后預防性使用抗生素至出院前1日，術后7～9d后拆線出院。

3．統計學處理 觀察指標：住院費用、住院天數、術后并發癥、計數資料采用χ2檢驗。計量資料采用t檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

結 果 2組患者術后8h下地活動，12h進食，術后切口疼痛輕，未使用止痛藥物，未出現腹脹及嘔吐，圍手術期無切口感染、血腫、腸瘺及其他與手術有關的并發癥，無死亡病例。2011年平均住院費用（3887±315） 元；平均住院天數（8±1） d；抗生素使用天數（7±1） d；執行PC的2012年平均住院費用（3186±285） 元；平均住院天數（5±1） d；抗生素使用（4±1） d。兩組在平均費用、平均住院天數及抗生素使用天數間相比有統計學意義（P<0.05）。2012年臨床入組93例，完成71例，完成率為76.4%，變異原因主要是住院時間延長，抗生素使用延期，及住院期出現其它并發病需進行相關治療。

討 論 CP是一個有關臨床治療的綜合模式，以循證醫學證據和指南為指導來促進治療組織和疾病管理的方法，最終起到規范醫療行為、減少變異、降低成本、提高質量的作用。相對于指南來說，其內容更簡潔、易讀、適用于多學科多部門具體操作。是針對特定疾病的治療流程，注重治療的時間性[3]。2009年10月衛生部印發22個專業112個病種的臨床路徑單病種在國內試行，2010年組織實施，2013年增加至114個單病種CP，目的是提高醫療質量，保障醫療安全、減少醫療糾紛，提高醫院的核心競爭力[4]。

20世紀60年代美國人均醫療費用為80美元/年，到20世紀80年代，增長至1170美元/年，增加了21倍，美國政府為了遏制醫療費用的不斷增長，提高衛生資源利用率，1983年10月1日以法律的形式確定了以診斷相關分類為付款基礎的定額付款制（DRGS-PPS），用于老年醫保和貧困醫療補助方案的住院醫療費的支付。即同一種診斷相關分類病人均執行同樣的付費標準，與醫院實際的服務成本無關。這樣，醫院只有在所提供服務花費的成本低于DRGS-PPS的標準時，才能盈利。在這樣的背景下，1985年美國馬薩諸塞州波士頓新英格蘭醫療中心的護士Karen Zandr第一個運用CP。這種方法被證實既可縮短住院天數、節約護理費用，又可達到預期的治療效果。新英格蘭醫學中心是美國公認的最早采用CP概念和在臨床上應用的醫院，此后該模式受到了美國醫學界的重視，許多醫療機構紛紛效仿，并不斷發展，逐漸成為既能貫徹質量保證法以及持續質量改進法（CQL），又能節約資源的治療標準化模式，較為普遍地被各國借鑒，并被稱為臨床路徑（CP）。CP是相對于傳統路徑而實施的，傳統路徑既是每位醫師的個人路徑，不同地區、不同醫院、不同治療組織或者不同醫師個人針對某一疾病可能采用不同的治療方案。采用CP后可避免了治療的隨意性，提高準確性、預后等的評估性[5]。

我科在急性單純性闌尾炎CP治療過程中有如下認識：1．CP的實施實現了治療工作的程序化和規范化，保證了醫療質量，提高了工作效率。醫護人員及患者有計劃，有預見性地進行工作，保證了治療的連續性。發給患者的臨床路徑表，可以幫助患者及家屬了解病情、治療方法及預后，有利于促進康復；2．促進醫患溝通，減少醫療糾紛：由于醫院醫護人員少、病人多、工作繁重、醫患溝通少，容易造成患者及家屬的誤解，按照CP的內容進行診療，真正做到了把醫生還給患者，增加了醫患的溝通和了解，提高了患者的滿意度[6]；3．提高了醫療質量，保障醫療安全，CP不同于指南，其流程簡潔、規范，對病例的選擇、治療的要求，結果明晰，有利于提高醫護人員及患者的責任感和積極性，促進了醫療質量的提高，保障醫療環境的穩定，規范了管理方法。適時出院減少了住院天數及抗生素使用天數，間接避免了抗生素濫用的情況，降低了住院費用。本組資料執行CP前后費用減少了701元，平均住院天數減少了4d，患者早日出院能促進其身心健康。CP是單病種治療管理的深入，在醫療市場經濟條件下增加了許多有價值的內容。CP在單純性闌尾炎手術患者中的應用，滿足了高質量、高效能、低成本的治療要求，取得了很好的社會效益和經濟效益，提高了醫院的核心競爭力，具有十分現實和重要的意義。

［參與文獻］

［1］肖倩．結腸癌手術患者應用臨床路徑的效果觀察[J]．現代醫藥衛生，2014，30（5）：251-752.

［2］武衛華，郭桂英．臨床護理路徑在腫瘤化療中的應用價值研究[J]．中國醫藥指南，2013，11（29）：214-215.

［3］張燕，劉俊芬．臨床路徑管理[J].包頭醫學雜志,2012,36（4）：252-253.

［4］鄧雨珍．臨床路徑管理[J]．中國醫院雜志，2011，15（2）：1-2.

［5］黃葭燕，陳潔．臨床路徑的研究現狀及特點[J].中國衛生質量管理，2006，13（1）：3-9.

［6］鄭雪倩，韓茵．試論外科臨床路徑的法律價值[J]．中國實用外科雜志，2011，31（1）：10-12.