鎖定鋼板皮外固定治療跟骨骨折療效分析

劉永明　江紅衛　崔學文　何　偉　張　軍　江蘇大學附屬醫院骨三科，江蘇省鎮江市　212001

鎖定鋼板皮外固定治療跟骨骨折療效分析

劉永明江紅衛崔學文何偉張軍江蘇大學附屬醫院骨三科，江蘇省鎮江市212001

摘要目的：探討經皮撬撥復位鎖定接骨板皮外固定治療跟骨骨折的療效。方法：對2011年1月-2014年12月采用閉合復位鎖定接骨板皮外固定治療的29例(35足)跟骨骨折患者資料進行回顧性研究。結果：所有患者術后獲6～24個月隨訪，骨折均愈合，無皮瓣壞死等皮膚并發癥發生。跟骨Bohler角與Gissane角術后較術前均有明顯改善，差異有統計學意義(P<0.01)。術后足部功能Maryland評分：優17足，良13足，中5足，優良率為85.7%。結論：經皮撬撥閉合復位結合鎖定接骨板皮外固定治療跟骨骨折是一種安全，有效的方法。

關鍵詞跟骨骨折閉合復位鎖定鋼板皮外固定

跟骨骨折為最常見的足部骨折，其中65%～75%為關節內骨折。跟骨骨折的治療方法很多，對于移位的關節內骨折最常采用的是切開復位內固定的手術方式。但手術切口感染等并發癥發生率居高不下。我院自2011年1月-2014年12月采用克氏針撬撥復位，鎖定接骨板皮外固定治療有移位的跟骨關節內骨折，取得了良好的治療果，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組29例35足，男21例，女8例；年齡23～60歲，平均年齡38．3歲；單側骨折21例，雙側骨折8例，其中2例患者一側手術治療，另一側石膏固定保守治療。致傷原因：墜落傷16例，交通傷8例，其他5例。骨折Sanders分型：Ⅱ型6足，Ⅲ型21足，Ⅳ型8足。合并脊柱壓縮性骨折6例，股骨頸骨折1例，橈骨遠端骨折1例，踝關節骨折3例。受傷至手術時間1～5d，平均 2.5d。

1.2術前準備患者術前常規攝患足跟骨側位、軸位X線片、CT掃描及三維重建，了解跟骨Bohler角、Gissane角、跟骨長度、寬度和跟骨內翻，骨折類型具體情況。根據CT冠狀位掃描進行Sanders分型。入院后患肢抬高制動，應用冰袋冷敷和甘露醇脫水，完善術前檢查，入院1～2d后手術治療。

1.3手術方法手術在腰麻麻醉下進行，患者健側臥位，下肢止血帶。在跟骨結節的跟腱附著處的下方，將1～2枚直徑為3．0mm的克氏針沿跟骨縱軸方向平行置入，克氏針達到跟骨后關節面下方的骨折線，但不超過骨折線。術者一手握住足背將踝關節跖屈，一手握住克氏針持續撬撥跟骨后關節面，助手用兩手持續擠壓跟骨兩側，通過撬撥和擠壓恢復跟骨的Bohler角、Gissane角和跟骨寬度，同時糾正跟骨內翻。通過C型臂X線機透視觀察復位滿意，將克氏針繼續打入，克氏針穿過骨折線和跟骨關節面到達距骨以維持復位。將跟骨多孔異形鎖定接骨板放置于跟骨外側皮膚上，通過C型臂X線機透視確定合適的位置，分別鉆孔，5～8枚鎖定螺釘固定。每個骨折塊2～3枚螺釘固定，前、后關節面下有螺釘固定。

1.4術后處理及療效評價術后抬高患肢，應用脫水藥物，鎖定釘釘道每日酒精消毒。術后第1天開始功能鍛煉，足趾和踝關節做主動和被動屈伸活動。術后2～3d出院。術后1、2、3、6、12個月復查，攝跟骨側位、軸位X線片了解骨折愈合情況及復位指標。患者術后3個月左右去除鋼板。末次隨訪復查時的跟骨側位和軸位X線片，使用Maryland足部評分系統評價術后功能恢復情況：優90~100分；良79~89分；中50~74分；差<50分。

2結果

所有患者術后獲6～24個月(平均15.2個月)隨訪。術前住院時間(1.96±0.52)d。所有骨折均愈合，無釘道感染及皮瓣壞死等皮膚并發癥發生。跟骨Bohler角由術前平均(7.48±4.25)°，恢復至末次隨訪時(33.64±2.48)°，差異有統計學意義(P<0.01)；跟骨Gissane角由術前平均(92.8±9.2)°,恢復至末次隨訪時(122．6±7.2)°，差異有統計學意(P<0.01)。術后足部功能Maryland足部評分：優17足，良13足，中5足，優良率為85.7%。

3討論

目前治療跟骨的方法很多，對于累及關節面的骨折，很多人采取切開復位內固定方法。切開復位可直視下復位關節面，恢復關節面平整及正常解剖，獲得良好的效果，但術后切口相關并發癥幾率較高[1]。Yu[2]等學者研究報告切開復位內固定治療跟骨骨折切口并發癥的平均發生率為13．6%。切口相關的并發癥一直是切開復位內固定治療難以解決的難題。為避免切口相關的并發癥，微創治療跟骨骨折最近一直是跟骨骨折的研究方向。目前有很多微創治療跟骨骨折的方法。包括：跟骨牽引，經皮撬撥復位克氏針固定，經皮撬撥空心釘內固定。跟骨骨折的治療目的是為了恢復跟骨正常的解剖形態，恢復關節面的平整，恢復正常的bohler角和Gissane角,恢復跟骨的高度和寬度。減少脛距關節炎的發生和因跟骨畸形導致關節功能障礙。有人認為經皮撬撥復位不能直視關節面，術后可能骨折復位欠佳。本組患者術后bohler角和Gissane角較術前明顯好轉，術后復位效果和臨床療效和文獻報道的切開復位內固定組療效相似。DeWall[3]等將微創手術和切開復位內固定手術兩種治療方法進行對比，發現兩組患者骨折復位效果和術后功能不存在差異，但切開復位內固定手術的切口感染率為14．3%，而微創手術沒有發生切口并發癥。王攀峰[4]等報告也發現經皮撬撥復位和切開復位內固定兩種固定方式術后復位及臨床效果相似，無明顯差異，經皮撬撥復位能夠達到理想的效果。而經皮撬撥復位術后早期切口皮膚并發癥較切開復位內固定組明顯減少。

Abdelgaidt[5]等報告了使用撬撥復位和空心螺釘固定的方法治療跟骨骨折，雖然復位效果好，但有部分患者出現復位丟失。使用克氏針或螺釘進行固定，穩定性差，容易出現復位的丟失；郭琰[6]等報道為減少術后復位丟失采用跟骨牽引克氏針撬撥復位，與微創小切口經皮置人接骨板和螺釘的內固定方式相結合治療有移位的跟骨關節內骨折，取得了良好的治療效果，切口相關的并發癥少，術后無復位丟失。但微創植入接骨板手術時機仍需等待傷后5d左右腫脹消退后再行手術。筆者將鎖定鋼板置于跟骨皮外，結合鎖定螺釘固定，起到外支架固定的作用，而且鎖定螺釘的角度穩定可以有效維持術后的復位不丟失。本組患者術后1周內復查X片和最后一次復診時復查X片觀察復位無明顯丟失。由于鋼板位于皮外固定，因此手術時機無需等待腫脹消退，入院后1～2d即行手術治療，術后2～3d復查后即出院。有效縮短患者住院時間，減少患者等待痛苦。且術后鋼板拆除無需手術，于門診即可拆除，減少患者的經濟負擔，也減少患者因再次手術去除鋼板發生切口相關并發癥風險。為避免鋼板壓迫皮膚壞死，鋼板應置于皮膚外5mm左右，術后釘孔酒精消毒，避免釘道感染。為保證術后固定可靠及復位不丟失，每個骨折塊至少2~3枚鎖定螺釘固定，前后關節面下保證有螺釘固定，起到支撐螺釘作用。鋼板可適當塑形以適合跟骨外形，保證螺釘的植入方向。

經皮撬撥復位結合鎖定鋼板皮外固定治療跟骨骨折可以獲得良好的骨折復位，骨折固定可靠，術后復位不丟失，手術時機早，無切口并發癥，術后療效良好，是一種安全，有效的治療跟骨骨折的方法。

參考文獻

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[2]Yu X，Pang QJ，Chen L，etal．Postoperative complications afterclosed calcaueus fracture treated by open reduction and internal fixation：a review〔J〕．Int Med Res，2014，42(1)：17-25．

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[5]Abdelgaid SM．Closed reduction and percutaneous cannulated SCreWSfixation of displaced intra-articular calcaneus fractures〔J〕． Foot Ankle Surg，2012，18(3)：164-179．

[6]郭琰，周方，田耘，等. 閉合復位微創接骨板內固定治療跟骨骨折〔J〕. 中華創傷骨科雜志，2015，17(3)：238-242.

(編輯楊陽)

收稿日期2015-07-25

中圖分類號：R683.42

文獻標識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)24-3374-02