對1例晚期結(jié)腸癌患者的藥學(xué)監(jiān)護

對1例晚期結(jié)腸癌患者的藥學(xué)監(jiān)護

王慧麗，王序杰，張歡

(威海市文登中心醫(yī)院，山東 文登 264200)

摘要：1例52歲女性患者，結(jié)腸癌術(shù)后1年余，發(fā)現(xiàn)雙肺轉(zhuǎn)移瘤1 d入院。入院后給予FOLFIRI方案化療，臨床藥師對患者進行用藥注意事項教育，對藥物不良反應(yīng)進行監(jiān)測，指導(dǎo)護士以正確順序給藥，建議臨床醫(yī)師加用阿托品降低伊立替康的不良反應(yīng)，患者最終順利完成本周期治療。

關(guān)鍵詞：臨床藥師；結(jié)腸癌；伊立替康；藥學(xué)監(jiān)護

作者簡介：王慧麗，女，主管藥師，研究方向：臨床藥學(xué)，E-mail:huanhuan008@126.com

中圖分類號：R969.3文獻標(biāo)識碼：A

Pharmaceutical care on a patient with advanced colon cancer

WANGHui-li,WANGXu-jie,ZHANGHuan

(WeihaiWendengCenterHospital,Wengdeng264200,China)

Abstract：A 52-year-old female patient,more than 1 years after resection of colon cancer,found the double lung metastases 1 days of admission.After adminssion,she received the FOLFIRI therapy,the clinical pharmacist guided the patient correct medication method of the drugs,monitored the adverse reactions,guided the nurses in the correct sequence of administration，suggested that clinicians with atropine reduced adverse reactions of irinotecan.At last，the cycle of therapy for the patient was successfully finished.

Key words:Clinical pharmacist；Colon cancer；Irinotecan；Pharmaceutical care

結(jié)直腸癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，在我國近30年其發(fā)病率和死亡率明顯升高，這與居民飲食結(jié)構(gòu)的改變、遺傳等因素相關(guān)。對于晚期轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌以綜合治療為主，化療亦是重要的治療手段，目前主要治療藥物包括：氟尿嘧啶/亞葉酸鈣、伊立替康、卡培他濱、奧沙利鉑和靶向藥物，可單用或聯(lián)合應(yīng)用?，F(xiàn)通過對1例晚期轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌患者化療過程的藥學(xué)監(jiān)護，探討臨床藥師在腫瘤患者化療過程中的作用。

1病例概況

患者，女，52歲，因結(jié)腸癌術(shù)后1年余，發(fā)現(xiàn)雙肺轉(zhuǎn)移瘤1 d入院?；颊?年余前曾因便血1月入院，入院行腸鏡檢查示 ，遂行結(jié)腸癌根治術(shù)，術(shù)后病理示結(jié)腸菜花型中分化黏液腺癌，癌細(xì)胞侵犯漿膜層，雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)內(nèi)見癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移5/17。術(shù)后行奧沙利鉑+替吉奧方案化療6周期。1天前行胸部CT示雙肺轉(zhuǎn)移瘤，為行進一步治療入院腫瘤科。既往有“高血壓病”病史3～4年，未正規(guī)治療及監(jiān)測血壓。既往無糖尿病、冠心病等病史。無先天性心臟病等疾病。否認(rèn)家族中有遺傳病、傳染病及類似疾病史。

入院查體：KPS 90分，下腹正中見長約20 cm手術(shù)疤痕，愈合好，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。入院診斷：①結(jié)腸癌術(shù)后;②雙肺轉(zhuǎn)移瘤。

2主要治療經(jīng)過

入院后完善相關(guān)輔助檢查，查血常規(guī)示白細(xì)胞9.33×109·L-1,血小板156×109·L-1,肝功能示谷丙轉(zhuǎn)移氨酶60 U·L-1，谷草轉(zhuǎn)移氨酶55 U·L-1,無化療禁忌，給予FOLFIRI方案化療，即第一天給予伊立替康280 mg+左亞葉酸鈣100 mg+氟尿嘧啶500 mg，iv，之后兩天給予氟尿嘧啶2 000 mg持續(xù)泵入46 h，14 d為1周期，同時給予5-HT3受體拮抗劑托烷司瓊預(yù)防胃腸道反應(yīng)、異甘草酸鎂注射液保肝等治療。化療第1日患者滴注伊立替康約30 min后出現(xiàn)痙攣性腹痛、大汗，無腹瀉，給予阿托品0.25 mg皮下注射后好轉(zhuǎn)?；煹?天患者訴出現(xiàn)腹瀉，量不多，為稀便，給予洛哌丁胺膠囊首次4 mg口服，以后每2 h服用2 mg，至化療第6天患者訴未再腹瀉。

3主要藥學(xué)監(jiān)護點

3.1評價治療方案晚期結(jié)腸癌患者通過有效化療可以改善生活質(zhì)量，氟尿嘧啶、伊立替康、奧沙利鉑、卡培他濱是主要的有效藥物，推薦的標(biāo)準(zhǔn)一線化療方案有伊立替康、氟尿嘧啶和亞葉酸鈣組成的FORFIRI方案，奧沙利鉑、氟尿嘧啶和亞葉酸鈣組成的FOLFOX方案以及奧沙利鉑和卡培他濱組成的CapeOX方案?；颊邽閵W沙利鉑化療失敗的晚期結(jié)腸癌。研究表明，治療過程中有機會用過奧沙利鉑、伊立替康、氟尿嘧啶的患者，其生存優(yōu)于僅用一種或兩種的患者[1]，鑒于此患者前期治療用藥為奧沙利鉑和替吉奧(氟尿嘧啶的類似物)，故現(xiàn)選擇伊立替康為主的的化療。

3.2化療藥物用藥先后順序及滴注時間FOLFIRI方案中包含三種化療藥物：伊立替康、亞葉酸鈣、氟尿嘧啶，由于亞葉酸鈣近年來藥品供應(yīng)不足，目前多用左亞葉酸鈣代替，其用量為亞葉酸鈣用量的一半。伊立替康為第1天用藥，左亞葉酸鈣是氟尿嘧啶的增效劑，應(yīng)先于氟尿嘧啶用藥，故用藥先后順序為伊立替康和左亞葉酸鈣同時給藥，然后給予氟尿嘧啶，氟尿嘧啶先靜脈推注，再持續(xù)靜脈輸注。按說明書建議滴注時間，伊立替康靜脈滴注時間為30~90 min，左亞葉酸鈣靜脈滴注時間為1 h，氟尿嘧啶持續(xù)靜脈輸注時間46 h。

3.3化療藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測伊立替康用藥后部分患者可出現(xiàn)急性膽堿能綜合征，主要癥狀為：早發(fā)性腹瀉、痙攣性腹痛、多汗、瞳孔縮小、唾液分泌增多、頭暈、低血壓等，可給予阿托品0.25 mg皮下注射對癥處理。該患者化療第1天滴注伊立替康約30 min后出現(xiàn)痙攣性腹痛、大汗，無腹瀉，給予阿托品0.25 mg皮下注射后好轉(zhuǎn)，考慮為伊立替康引起的急性膽堿能綜合征，建議臨床醫(yī)師下次應(yīng)用伊立替康化療前預(yù)防性應(yīng)用阿托品注射液，臨床醫(yī)師采納。遲發(fā)性腹瀉為伊立替康的劑量限制性毒性，一般在用藥24 h后出現(xiàn)，平均中位發(fā)生時間為用藥后第5天，持續(xù)4 d，嚴(yán)重者可致死[2]。該患者化療第4天出現(xiàn)Ⅱ度延遲性腹瀉，指導(dǎo)患者洛哌丁胺用法為首次4 mg(2粒)，以后每次2 mg，每2 h服用1次，應(yīng)用洛哌丁胺2 d后患者腹瀉得到控制。

惡心嘔吐是化療過程中最早被關(guān)注和評估的不良反應(yīng)，該患者化療前預(yù)防性應(yīng)用托烷司瓊。托烷司瓊為5-HT3受體高選擇性拮抗劑，具有雙重阻斷作用，除可選擇性抑制反射中樞外周神經(jīng)系統(tǒng)的突觸前5-HT3受體的興奮，還可對迷走神經(jīng)傳入后區(qū)有直接影響，且作用維持時間長，從而達到預(yù)防和治療嘔吐的作用[3、4]。在化療過程中，對患者進行密切監(jiān)測，患者未出現(xiàn)惡心和嘔吐反應(yīng)。

聯(lián)合用藥可提高治療效果，相應(yīng)毒性增加，如骨髓抑制。伊立替康骨髓抑制主要表現(xiàn)在中性粒細(xì)胞的下降，氟尿嘧啶主要表現(xiàn)在白細(xì)胞的下降，化療前后均應(yīng)注意監(jiān)測患者血象的變化。該患者化療前血象正常，化療后第6日復(fù)查血常規(guī)正常，未出現(xiàn)骨髓抑制。

患者既往無肝臟疾病，此次入院檢查發(fā)現(xiàn)Ⅰ度肝功能損害，由于患者術(shù)后曾行6周期化療，此次化療藥物伊立替康、氟尿嘧啶均由肝臟代謝，可進一步加重肝損害，故化療同時須應(yīng)用保肝、降酶藥物。異甘草酸鎂為肝細(xì)胞保護劑，具有抗炎、保護肝細(xì)胞膜及改善肝功能作用，降酶效果明顯，使肝功能快速恢復(fù)正常，延緩肝纖維化[5]。

3.4患者用藥教育用藥教育是藥學(xué)監(jiān)護的要點之一，有利于患者提高對疾病治療的認(rèn)識，更好的配合治療，于治療前對患者進行用藥教育，主要包括以下幾個方面：①FOLFIRI方案可引起脫發(fā)，提起告知患者，使患者對脫發(fā)現(xiàn)象有心理準(zhǔn)備，并告知患者停止化療后一段時間可再生新發(fā);②FOLFIRI方案可能引起惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，已給予預(yù)防性用藥，化療期間宜清淡飲食，避免異味刺激等來減少惡心、嘔吐反應(yīng)的發(fā)生;③化療開始后需注意早發(fā)性腹瀉及延遲性腹瀉的發(fā)生，如出現(xiàn)及時通知醫(yī)生、護士及臨床藥師;④院外需定期復(fù)查血學(xué)規(guī)，監(jiān)測有無血常規(guī)低于正常的情況，如出現(xiàn)低于正常需及時處理。

4討論

該患者結(jié)腸癌術(shù)后雙肺轉(zhuǎn)移診斷明確，本次入院給予FOLFIRI方案化療，治療方案選擇合理，治療藥物存在急性膽堿能反應(yīng)、遲發(fā)性腹瀉、骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)等藥物不良反應(yīng)，因此用藥前后需注意監(jiān)測?；颊咧委熯^程中出現(xiàn)急性膽堿能反應(yīng)、遲發(fā)性腹瀉，給予積極對癥處理后好轉(zhuǎn)，順利完成本周期化療。

本例治療中，臨床藥師全程參與患者化療過程，對患者用藥情況進行藥學(xué)監(jiān)護。臨床藥師從對治療方案的評價、不良反應(yīng)的防治、用藥注意事項、患者用藥教育等方面入手，融入治療團隊中，與醫(yī)生及護士溝通，提出合理化建議，共同討論，提高合理用藥水平，與患者進行溝通，詳細(xì)講解用藥注意事項以及不良反應(yīng)預(yù)防和處理等，提高患者用藥依從性。通過對此例患者的藥學(xué)監(jiān)護過程，總結(jié)出臨床藥師利用自身藥學(xué)專業(yè)知識對腫瘤化療 患者進行藥學(xué)監(jiān)護，不僅能增進與臨床醫(yī)護的溝通與合作，還可提高自身業(yè)務(wù)水平，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)。

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