無創超聲心輸出量監測在休克早期復蘇中的指導作用

郭春文，閆 紅，黃阿勤

無創超聲心輸出量監測儀(ultrasonic cardiac output monitor，USCOM)是利用多普勒超聲無創技術測定心輸出量的儀器。近年來，新發展的無創USCOM具有無創性、安全性的特點，可以實時進行床邊血流動力學監測。本研究通過比較評價該無創技術在液體復蘇中的指導作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2014年5月－2014年12月本院重癥醫學科病房(ICU)收治的休克患者。47例納入研究，分為常規組25例和USCOM組22例。

1.2 入選標準 至少存在下列1個組織灌注不足的臨床或生物學表現:收縮壓＜90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，或者較基礎值下降 ＞40 mmHg，或需血管活性藥物維持血壓;每小時尿量＜0.5 ml/kg持續2 h以上;心率＞100次/min;皮膚花斑;持續性高乳酸血癥。

1.3 排除標準 顱內高壓、肺動脈高壓、高腹壓、穿彈力襪或下肢深靜脈血栓形成、主動脈瓣或二尖瓣瓣膜明顯病變、肺動脈瓣疾病及雙下肢骨折。

1.4 研究方法及分組 常規組給予常規液體復蘇，使中心靜脈壓(CVP)達8～12 mmHg，維持平均動脈壓(MAP)≥65 mmHg，不能維持者首先應用去甲腎上腺素［＜0.1 μg/(kg·min)］，必要時加用多巴酚丁胺維持［≤20 μg/(kg·min)］。USCOM 組根據行被動抬腿試驗后的測每搏量的變化進行液體復蘇;并根據體循環外周阻力指數(SVRI)監測結果應用甲腎上腺素調整在2000～3100 dyne·sec·cm－5·m2，根據心臟指數(CI)、心排量(CO)應用多巴酚丁胺調節心功能，維持MAP≥65 mmHg。被動抬腿試驗前(體位一):患者處于半臥位，床頭抬高45°;被動抬腿試驗(體位二):患者改為仰臥位且將下肢抬高 45°持續 2 min。在被動抬腿試驗前后用USCOM測每搏輸出量(SV)、CO。以變化大于15%容量有反應性，可行液體復蘇。整個研究過程中呼吸機參數和鎮靜藥物的劑量均維持不變。

1.5 血流動力學監測方法 ①采用USCOM無創監測SV、CO、外周血管阻力(SVR)等血流動力學指標。②經橈動脈持續監測有創動脈血壓，必要時給予多巴酚丁胺或去甲腎上腺素以維持MAP≥65 mmHg。③經頸內或鎖骨下靜脈置入中心靜脈導管，于呼氣末測量CVP。

1.6 監測指標 ①兩組患者通過充分液體復蘇治療12 h后測量 CVP、MAP、中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)及乳酸值的水平;②比較兩組患者的預后指標包括:28 d病死率、機械通氣時間、入住ICU天數以及血管活性藥物的使用時間。

1.7 統計學處理 應用SPSS 13.0軟件進行統計學處理，計量數據以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般臨床資料 47例中，入ICU診斷有感染性休克、失血性休克等。其中感染性休克13例，外傷致失血性休克16例，糖尿病酮癥酸中毒7例，重癥肺炎3例，腦梗死5例，腸梗阻3例，液體復蘇原因包括低血壓、少尿、心動過速、皮膚花斑。兩組患者入選時一般資料、血流動力學指標、急性生理性與慢性健康狀況評分系統(APACHEⅡ)評分比較差異無統計學意義(均P＞0.05，表1)，有可比性。

2.2 液體復蘇治療后的評價 復蘇12 h后USCOM組CVP、MAP、ScvO2水平明顯高于常規組，而乳酸低于常規組，兩組比較差異具有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 預后 兩組患者的28 d病死率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。USCOM組機械通氣時間、入住ICU天數均較常規組短，差異具有統計學意義(P＜0.05)，常規組的血管活性藥物使用時間較USCOM組明顯延長(P ＜0.05)，見表3。

表1 兩組患者一般臨床資料比較(±s)

表1 兩組患者一般臨床資料比較(±s)

分組 n 年齡(歲) APACHEⅡ評分 MAP(mmHg) 乳酸(mmol/L)USCOM組22 53.4 ±6.5 23.4 ±5.5 55.4 ±7.5 5.8 ±1.2常規組25 54.2 ±7.2 25.5 ±6.8 52.3 ±8.9 5.7 ±0.8

表2 兩組患者經液體復蘇治療后指標比較(±s)

表2 兩組患者經液體復蘇治療后指標比較(±s)

注:與常規組比較，*P ＜0.05

分組 n CVP(mmHg) MAP(mmHg) ScvO2 乳酸(mmol/L)USCOM 組 22 7.5 ±1.3* 58.9 ±7.4* 62.3 ±8.4* 1.8 ±0.5*25 5.4 ±1.2 55.3 ±8.1 54.8 ±5.9 2.5 ±0.6常規組

表3 兩組患者預后的比較

3 討論

休克早期治療的關鍵是在液體復蘇的同時準確監測血流動力學，使組織得到有效的灌注，從而提高休克患者的生存率。指南對早期液體復蘇的休克患者仍推薦用容量負荷試驗指導液體復蘇［1-2］。有研究表明，約50%左右的危重患者對容量復蘇未達到預期效果［3］。不恰當液體復蘇可導致組織間液蓄積，加重組織水腫及缺氧，甚至增加病死率。血流動力學監測在休克早期復蘇中顯得尤為重要。

本研究結果顯示，USCOM組MAP和CVP均較常規組高，ScvO2及乳酸清除率較常規組明顯改善，組織、臟器低灌注能在最短時間得到糾正，因此機械通氣時間、入住ICU天數縮短，生存率得以提高。以上結果證明USCOM能及時評估心臟前后負荷及容量反應性，指導液體復蘇，且避免過度補液的不良后果。

前瞻性研究顯示，被動抬腿試驗可以很好地預測患者的容量反應性，能夠更加廣泛地指導臨床液體治療。然而被動抬腿試驗對應的CO、SV、動脈血流峰流速需通過熱稀釋法或超聲來監測，限制了其臨床的廣泛應用［4-5］。USCOM采用連續多普勒超聲波技術，通過用測量主動脈或肺動脈的射血速度再乘以其管腔截面面積，計算出SV。有研究表明USCOM所測得的CO、SV等數據與肺動脈導管及脈搏指示連續心排血量監測(PiCCO)所測得的相關性較高［6-10］。本研究USCOM組采用對患者被動抬腿試驗過程中的血流動力學參數進行監測，預測容量反應性，指導液體復蘇。USCOM完全無創、準確、便攜且操作簡單，故值得在臨床推廣［11-12］。

本組研究對象中有失血性休克患者，復蘇終點均為收縮壓＞90 mmHg。目前對于創傷所致的失血休克患者提倡采取限制性液體復蘇，可減少患者的死亡率。而本研究復蘇時未采用限制性液體復蘇，實為不足之處［13］。

本研究結果證明了USCOM在休克的液體復蘇中具有很好的指導作用［14］，可應用于危重患者的液體管理治療。

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