120例重癥甲狀腺功能亢進患者131碘化鈉治療效果的隨訪觀察

李愛梅，馮雪鳳，孫一文，陳德柱，郭萬華

131碘化鈉(sodium iodide，131I)內照射法是臨床治療甲狀腺功能亢進(hyperthyroidism，甲亢)的非常成熟的方法，已有70余年歷史，具有適應證寬且風險小的獨特優勢，得到了越來越高的認可度［1］。王加林等［2］總結了101例甲狀腺功能亢進合并2型糖尿病患者131I治療的效果，認為甲亢合并2型糖尿病的患者宜盡早使用131I治療，使甲亢盡快痊愈，從而有利于患者血糖的控制和穩定。核醫學科醫師應為每位甲亢患者謀求效果最好且傷害最低的治療方法。本研究分析120例重癥甲亢患者131I治療效果的1年以上隨訪結果，總結如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2005年1月－2014年1月就診于南京大學醫學院附屬鼓樓醫院核醫學科并接受131I內照射治療且隨訪時間大于1年的120例重癥甲亢患者。入選標準:促甲狀腺素(thyroid stimulating hormone，TSH)＜0.005 mIU/L，游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine，FT3)＞50 pmol/L，游離甲狀腺素(free thyroxine，FT4)＞100 pmol/L，年齡17～71歲，平均 39.1 歲，女∶男 =3∶1。其中 20 例合并房顫，4例合并乙型肝炎，2例合并丙型肝炎，1例合并慢性腎炎，1例合并精神分裂癥，1例曾行雙側甲狀腺次全切術20余年，1例有明確甲亢家族史，1例合并干燥綜合征，在治療過程中專科密切隨訪相應病史，患者均順利度過危險期(131I治療后第1個月)。

1.2 治療方法 每位甲亢患者均記錄病程和抗甲亢藥物治療情況，測定甲狀腺功能3項指標(TSH、FT3、FT4)、甲狀腺球蛋白抗體、甲狀腺微粒體抗體、促甲狀腺素受體抗體，檢測甲狀腺觸診質地和大小、甲狀腺最高或有效攝碘率(需＞60%)。甲狀腺B超提示無“冷結節”或“熱結節”，由核醫學科給予個體化治療劑量。計量131I劑量時，參照半固定劑量法［2］:在估算甲狀腺質量基礎上進行計算。較小甲狀腺(＜30 g)劑量為185 MBq，中等大小甲狀腺(30～50 g)劑量為370 MBq，較大甲狀腺(＞50 g)劑量為555 MBq。通常采用標準公式求出131I劑量:劑量(MBq)=每克甲狀腺組織期望值(KBq)×甲狀腺重量(g)/24 h有效131I攝碘率。治療前需參考下列因素進行劑量調整。增加131I劑量的因素有:①甲狀腺較大和質地較硬者;②年齡大、病程較長、長期服用抗甲狀腺藥物治療效果不佳者;③有效半衰期較短者;④首次131I治療療效差或無效者;⑤伴有甲亢性心臟病、甲亢性肌病等嚴重合并癥者等。減少劑量的因素有:①年齡小、病程短、甲狀腺較小者;②未進行任何治療或術后復發者;③經1次131I治療后療效明顯，但未完全緩解者;④有效半衰期較長者。其中22例接受2次治療，2例接受3次治療。所有接受131碘化鈉治療患者治療前均簽署治療知情同意書，其中2例危重患者因心功能不全于本院醫務處備案。

1.3 隨訪記錄 接受131I內照射治療的患者記錄在冊。常規治療3個月、6個月、1年及1年以上長時間者門診就診時隨訪或電話隨訪。隨訪內容必須包括癥狀、體征、甲狀腺功能3項和甲狀腺自身抗體檢測結果。

1.4 評價標準 評價甲亢療效的參考標準［3］如下:①完全緩解(臨床治愈):隨訪半年以上，患者甲亢癥狀和體征完全消失，血清FT3、FT4基本恢復正常;②部分緩解:甲亢癥狀減輕，體征部分消失，血清FT3、FT4明顯降低，但未降至正常水平;③無效:患者的癥狀和體征均無改善或反而加重，血清甲狀腺素水平無明顯降低;④復發:131I治療達完全緩解標準之后，再次出現甲亢癥狀和體征，血清甲狀腺素水平再次升高;⑤甲狀腺功能減退(甲減):131I治療后出現甲狀腺功能減退癥狀和體征，血清甲狀腺素水平低于正常，TSH高于正常。通常，①、②、⑤均認為131I治療有效。

1.5 統計學處理 采用SPSS 21統計軟件進行分析，計量數據用均數±標準差(±s)表示，年齡、性別、病程、甲狀腺自身抗體、甲狀腺有效攝碘率、目測甲狀腺重量、抗甲狀腺藥物使用情況和131I劑量進行單因素方差分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 療效 在半固定劑量的前提下個體化劑量治療1次或多次后，120例中有15例達到完全緩解標準，100例出現不同程度甲狀腺功能減退，以優甲樂25～125 μg/d替代治療。5例復發，其中1例曾有甲亢危象，復發率為4.17%。治愈率為95.83%，其中完全緩解率達12.50%，見表1。

表1120例重癥甲亢患者131I治療劑量療效隨訪結果［n(%)］

2.2 單因素方差分析結果 年齡:t=－0.384，P=0.494;性別:t= － 1.394，P=0.624;病程:t=－3.004，P=0.024;甲狀腺微粒體抗體:t= －0.491，P=0.371;促甲狀腺素受體抗體:t= －3.074，P=0.049;甲狀腺攝碘率:t= －1.229，P=0.036;目測甲狀腺質量:t= －3.953，P=0.013;抗甲狀腺藥物使用情況:t= －4.229，P=0.016;131I劑量:t=－1.985，P=0.028。病程、促甲狀腺素受體抗體、攝碘率、目測甲狀腺質量、131I劑量為影響131I治療的有關因素。病程越短、癥狀越明顯、抗甲狀腺藥物干預越少，有效攝碘率越高，體積越小。應注意給藥量的控制，其甲減發生率明顯高于病程長、癥狀不明顯、抗甲狀腺藥物干預多、有效攝碘率相對低、甲狀腺質量大的患者。

2.3 隨訪結果 追蹤隨訪最長時間為5年，最短時間為1年，其中80%患者生活質量明顯改善，自我感覺良好。15%患者自我感覺較差，因甲狀腺功能減退不能接受長期甲狀腺素(優甲樂或雷替斯)替代治療，經多次溝通后患者思想有所轉變，能積極配合治療。約5%患者表示失望。

3 討論

甲亢患者應用131I治療有效。本研究分析了131I治療后隨訪超過1年的120例重癥甲亢患者甲狀腺功能的變化以及患者的主觀感受，以期使患者獲得最大的治療效果。

實際工作中，多數患者會配合做甲狀腺B超檢查，因顧慮射線作用而抗拒甲狀腺SPECT高锝酸鹽(99mTcO4－)掃描檢查。故本研究按甲狀腺目測結合B超結果給予半固定131I劑量，分為3檔。個體化治療劑量根據患者本人的病程、甲狀腺131I攝取率、抗甲狀腺藥物使用情況以及甲狀腺功能各項指標等因素給予相應調整。對療效不佳的病例及時進行再次或多次治療，使1年以上治愈率達到95.83%，其中完全緩解率為 12.50%，復發率為 4.17%。Ross［4］提出131I治療甲亢的目標是完全“切除”甲狀腺，足量的131I能使80%～90%的患者發生甲狀腺功能減退。美國甲狀腺協會和美國臨床內分泌醫師協會聯合發布的指南指出:131I治療的目標是使患者發生甲減以控制甲亢。此法非常有效，其推薦單次劑量為370～555 MBq。本研究甲亢治愈率基本符合預期，而完全緩解率偏低。分析原因如下:①早期治療過程患者多數未配合復查工作，常錯過有效保護甲狀腺的功能恢復期。131I首次治療1年內密切隨訪至關重要，可及時判斷治療情況，對發生甲減的病例予以及時適量替代治療以補充甲狀腺素不足，減輕患者不適，并不同程度地恢復甲狀腺功能;②個體化劑量尤其是重癥甲亢患者不可控因素較多，尤其是患者對射線的敏感性目前尚無法評估定量。Krohn等［5］研究認為甲狀腺功能減退的發生與131I最大吸收率有關，而與甲狀腺131I吸收劑量無直接關系。

Moura-Neto等［6］用15 mci劑量治療87例甲亢患者，結果表明甲狀腺質量過大(＞62 g)者風險增高，因而兩次或兩次以上治療必不可少。Lewis等［7］也得出同樣的結論。關于本研究中131I多次治療的輻射安全問題，《指南》［8］相關推薦共5條，其中4條為A級，建議高度重視。主要內容包括建立符合輻射安全的131I治療專區，嚴格控制治療流程，保證患者及周圍人群、環境輻射安全，確保131I治療患者信息及治療劑量無誤。Enes Romero等［9］研究50例小于18歲的未成年患者對131I治療的療效，認為131I對5歲以上兒童甲亢患者相對安全，不良反應較少。兒童接受131I治療安全性評估有類似報道［10］。Cui等［11］收集大量數據顯示，合理的時間和空間隔離對于131I治療后患者周圍密切接觸人群的輻射安全至關重要，這也提醒醫生應該告知患者及家屬合理的防護措施，131I治療后的患者和密切接觸者應遵循輻射安全注意事項，盡量將131I治療風險和輻射安全減至最低。

今后應多積累類似病例，總結經驗，治療全程評估患者心理狀況及生活質量，并積極采取干預是促進甲亢患者最大程度康復的重要措施［12］。努力探索甲亢患者的最優個體化治療，減少患者不必要的擔憂，以期獲得患者更高的滿意度［13］。

［1］ 黃 鋼.科學應用指南，合理首選甲狀腺功能亢進131I治療［J］.中華核醫學與分子影像雜志，2013，33(2):81-82.

［2］ 王加林，王 猛，楊文娟，等.131I治療甲狀腺功能亢進癥合并2型糖尿病101例［J］.東南國防醫藥，2011，13(2):109-112.

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［6］ Moura-Neto A，Mosci C，Santos AO，et al.Predictive factors of failure in a fixed 15 mCi131I-iodide therapy for Graves＇disease［J］.Clin Nucl Med，2012，37(6):550-554.

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