加速康復外科護理對胃癌術后早期離床活動的影響

曹媛媛，楊 洋，劉偉嬌，牛 瓊，劉家歡

胃癌是常見的惡性腫瘤，高發地區主要集中在東亞、中歐、東歐及南美［1-2］。而在我國，胃癌的發病率占惡性腫瘤的第2位［3］。臨床護理實踐中發現，長期臥床可導致胃腸道蠕動消失或減弱、增加靜脈血栓的形成，不利于術后恢復。加速康復外科(fast track surgery，FTS)，是指采用一系列循征醫學證據的圍術期優化措施，減少手術患者生理和心理的創傷應激，以達到患者快速康復的目的［4］。本科室開展FTS護理對胃癌術后離床活動的研究，效果滿意?，F報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2014年2月－2015年3月在我院擇期手術胃癌患者317例，男199例，女118例，年齡34～67(55.0±10.9)歲。入選標準:術前肝、腎功能正常;術前無營養不良;經病理證實為胃癌，行根治性切除術;術前未接受新輔助化療;無嚴重器官功能障礙;術前能走動，無活動障礙。排除標準:既往有骨折、關節病變而影響正?；顒诱?有消化道梗阻患者;在ICU停留時間超過72 h者?；颊呷朐汉箅S機分為觀察組和對照組，兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法 對照組患者術后按常規護理，根據患者情況安排下床活動，患者排氣后給予飲水進食，術后第2天拔除導尿管，采用靜脈自控鎮痛，必要時給予肌注嗎啡鎮痛。觀察組術前給予FTS護理優勢的健康教育，術后進行疼痛管理、功能鍛煉、咀嚼口香糖、溫水泡腳。

1.2.1 疼痛管理 術后無痛是鎮痛的最終目標，也是術后快速康復的重要前提［5］。疼痛專職護士負責術后鎮痛，疼痛專職護士在患者術前進行宣教，包括疼痛評分方法、疼痛應如何處理、止痛藥物的不良反應等，術后第1天評估患者疼痛的分值，將分值體現在床頭疼痛評分游標卡尺上，進行護護交班，醫護交班。當疼痛＜3分時采用物理止痛法包括熱敷、冷敷、聽音樂、休息等，疼痛≥3分時，用非甾體類消炎藥，盡量避免使用阿片類止痛藥，以免影響胃腸功能的恢復。加速康復外科患者要求早期下床活動［6］，一般術后第1天由管床護士或護理員輔助下床活動，不同病情患者下床活動量的要求會有所不同，一般以感覺不疲勞為宜?；颊叩谝淮位顒邮潜容^困難的，特別是變換肢體時的疼痛往往會使得患者害怕活動。所以，護士會在患者術后第一次下床前30 min給予口服氨酚羥考酮5 mg，預防疼痛，保證早期活動的正常開展。目前我們通過完善的止痛流程將術后疼痛控制在微痛甚至無痛的范圍內，目的在于減少疼痛應激，促使患者早期功能鍛煉，促進術后加速康復。

1.2.2 功能鍛煉 功能鍛煉可促進腸功能恢復、減少住院時間及費用、減少肺炎、下肢靜脈血栓等并發癥的發生，同時可以降低疲勞感及改善患者睡眠質量［7］。功能鍛煉前準備:①管床護士應觀察患者的神志，詢問有無不適;②VAS評估疼痛情況(一般VAS評分在4分內);③生命體征平穩;④觀察引流管有無滲液，并妥善固定導管。術后當天指導患者進行床上功能鍛煉方法包括:抬臀運動、踢腿運動、踝泵運動，3次/d，20下/次。下床活動前準備:①左腿彎曲;②翻向一側;③用右肘支撐起上身;④雙手同時支撐起身體;⑤患者床邊坐起2～3 min無不適。可記錄早期下床的活動量(通過科室走廊設有花草標志物，每2朵小花之間設為1 m，可連續、完整的記錄早期下床的活動量)，活動強度以能耐受為原則，若有心悸，氣促，頭暈等不適，應停止活動，臥床休息。

1.2.3 咀嚼口香糖 麻醉清醒后1 h即予咀嚼口香糖，每天2次(早晚)，每次10～15 min，目的增加唾液分泌和胃腸蠕動，促進胃腸功能早期恢復。麻醉清醒，生命體征平穩6～12 h即可口服溫開水:先給予3～5 mL溫開水濕潤口腔，每隔30 min 1次，若無腹痛腹脹，術后第一個24 h內飲水量約500 mL，術后第二個24 h可給予流質飲食如米湯、魚湯等。術后早期口服口香糖、飲水可滋養腸道、促進腸蠕動，促進腸功能恢復。

1.2.4 溫水泡腳 患者需做好基礎護理外，配合溫開水泡腳，每晚一次，每次15～20 min，可提高術后患者舒適度、促進睡眠、促進腸蠕動［8］

1.2.5 有效咳嗽 術后進行有效咳嗽的訓練，可預防術后肺部并發癥如肺部感染等，方法:①雙手行兩側胸壁下部保護傷口;②深吸氣;③有效咳嗽。術后患者不使用腹帶，認為術后應讓患者充分舒適，使用腹帶時會影響患者呼吸和舒適，而且容易污染，如果患者有咳嗽等增加腹內壓時，就用手或抓毛巾按壓保護創口。

1.3 觀察指標 ①術后疼痛評分均采用數字評分法;②離床活動時間:以首次離床為準;③胃腸功能康復時間:以聽診腸鳴音恢復為準;④離床活動長度:第一次離床活動時，以走廊每2朵小花為1 m記錄活動量。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0統計軟件包，計量資料以均數±標準差(±s)表示、組間比較采用t檢驗;計數資料用例數、百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

經FST護理，觀察組胃癌術后疼痛評分、胃腸功能康復時間、離床活動時間、離床活動長度均優于對照組(P ＜0.01，表1)。

3 討論

3.1 減少術后疼痛 通過應用FTS護理技術，能夠有效降低疼痛。充分鎮痛是早期下床活動的重要前提，疼痛控制得好，活動時間是延長的，有效的鎮痛并且可以消除或減輕患者痛苦和不適，減少因疼痛引起的不良反應，減少并發癥，利于患者早期下床活動，促進術后康復。本文觀察組疼痛評分比對照組減輕(P＜0.01)。

表1 兩組患者疼痛評分、胃腸功能康復時間、離床活動時間、離床活動量比較(±s)

表1 兩組患者疼痛評分、胃腸功能康復時間、離床活動時間、離床活動量比較(±s)

注:與對照組比較，*P＜0.01

項目 觀察組(n=159)對照組(n=158)術后疼痛評分(分) 2±1*4±1胃腸功能康復時間(h)17.80 ±3.41* 21.80 ±5.20離床活動時間(h) 14.97 ±4.33* 21.37 ±5.26離床活動量(m) 79±27*53±21

3.2 促進胃腸功能康復 通過應用FTS護理，可促進胃癌術后患者胃腸功能康復，術后早期功能鍛煉可明顯緩解腹部術后患者腹脹，縮短術后肛門排氣、排便時間，促進胃腸道功能恢復。本文觀察組胃腸功能康復時間比對照組短(P＜0.01)。

3.3 早期離床活動 通過應用FST護理縮短了胃癌術后早期離床活動的時間和增加離床活動量，與對照組比較差異有統計學意義(P＜0.01)。早期離床活動可促進腸功能恢復、減少住院時間［9］及費用、減少肺炎、下肢靜脈血栓等并發癥的發生，同時可以降低疲勞感及改善睡眠質量［10］。通過科室走廊設有花草標志物，每2朵小花之間設為1 m，可連續、完整的記錄早期下床的活動量，量化了活動可增加活動耐受量，總而言之，早期下床活動是FTS理念的重要組成部分。

FST護理利于患者腸道功能恢復從而縮短術后肛門排氣時間［11］，盡早下床活動，可促進患者生理功能恢復，減少住院天數及住院費用，并有較強的可行性，臨床護士有目的、有計劃地進行術前視頻宣教、術后進行疼痛管理、功能鍛煉、咀嚼口香糖、溫水泡腳，保證了FTS的護理效果。同時護士對自己的工作也有了更準確的認識，發揮了主觀能動性，不斷提高了護士對職業價值觀的認同，有利于護理服務質量的提高［12］。

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