改良腹腔鏡異位妊娠術在保留生育功能治療中的應用價值

吳曉蘭，鄭高明

（四川省成都市第五人民醫院婦產科，四川成都611130）

改良腹腔鏡異位妊娠術在保留生育功能治療中的應用價值

吳曉蘭，鄭高明

（四川省成都市第五人民醫院婦產科，四川成都611130）

目的探討改良腹腔鏡異位妊娠術在保留生育功能治療中的應用。方法回顧性分析2014年1月-2014年11月成都市第五人民醫院收治的80例要求保留生育功能的輸卵管妊娠患者（間質部妊娠除外）的臨床資料。采用兩種方法進行手術即改良腹腔鏡異位妊娠術（術中控制出血的處理：于輸卵管最膨大部位注射垂體后葉素6 u；預防持續性異位妊娠的處理：采用50%葡萄糖10 ml于術中注入輸卵管殘腔）及傳統腹腔鏡異位妊娠術。比較兩組患者的術中出血量、術后血人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）恢復時間、術后輸卵管通暢情況、手術時間和住院時間。結果改良腹腔鏡異位妊娠術術中出血量少，術后血β-HCG恢復時間短，術后輸卵管通暢度高；手術時間和住院時間與傳統腹腔鏡異位妊娠術相比差異無統計學意義。結論改良腹腔鏡異位妊娠術術中較好地控制出血，減少了反復電凝對輸卵管的破壞；術中應用特殊的方法，預防了持續性異位妊娠的發生，減少了患者二次手術的發生率，為保留患者的生育功能提供條件，是一種切實可行的手術方式，對臨床有較大的指導意義。

改良腹腔鏡異位妊娠術；輸卵管妊娠；保留生育功能

異位妊娠是婦產科常見的急腹癥之一，近年來異位妊娠有逐年增加及低年齡的趨勢。傳統的腹腔鏡異位妊娠術，術中出血多，術后輸卵管再次通暢程度低,效果不肯定，盆腔粘連機會增加。目前，未生育的異位妊娠患者明顯增加。因此，保留和恢復輸卵管功能、維護患者的生育功能已受到重視[1-2]。陰道超聲的廣泛應用、血人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，β-HCG）的連續監測，異位妊娠早期診斷率明顯提高，更多的輸卵管妊娠在破裂前被診斷，為治療提供了更多的選擇，并且為有生育要求的患者進行保守性手術提供了有利條件[3-4]，是患者保留生育功能必不可少的前提條件[5]。2014年1月-2014年11月對本院80例有生育要求的輸卵管妊娠患者（間質部妊娠除外）采用了改良腹腔鏡異位妊娠術治療，均保留了其生育功能。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年1月-2014年11月成都市第五人民醫院收治80例行腹腔鏡手術要求保留生育功能的輸卵管妊娠患者（間質部妊娠除外），年齡20～38歲，根據超聲和血β-HCG值將患者分為兩組（每組40例患者），即采用改良腹腔鏡異位妊娠術和傳統腹腔鏡異位妊娠術[6]，各組在年齡、停經時間、陰道流血、血β-HCG高低和包塊大小等差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

兩組患者異位妊娠診斷可能性大，生命體征平穩，無休克癥狀，有保留生育功能要求。手術均由有經驗的婦科腹腔鏡主治及以上職稱醫師完成。所用儀器：腹腔鏡為德國Wolf 0度腹腔鏡。手術方法：全身麻醉成功后，一般取臍輪旁切口，用直徑10 mm Trocar穿入腹腔，二氧化碳CO2氣腹成功，證實為異位妊娠（間質部妊娠除外）后，取另2個直徑5 mm Trocar穿刺。觀察組采用改良腹腔鏡異位妊娠術；對照組采用傳統腹腔鏡異位妊娠術。分別比較兩組手術時間、術中出血量、住院時間、術后β-HCG恢復時間及術后輸卵管通暢情況[7]。

1.3 輸卵管通暢程度判斷

術后2個月，血清β-HCG降至正常，B超提示包塊消失后，在月經干凈3～7 d，行輸卵管碘油造影。輸卵管完全通暢：雙側輸卵管顯影好，24 h盆腔造影劑彌散均勻，量多。完全不通：雙側或單側輸卵管未顯影或部分顯影，24 h盆腔無碘油彌散或因單側通暢時盆腔少許碘油彌散。通而無用：造影劑部分進入盆腔，雙側輸卵管粗細不均或部分或間斷顯影，24 h盆腔造影劑彌散少，伴輸卵管內造影劑殘留[8]。

1.4 改良腹腔鏡異位妊娠術手術方法

確定為輸卵管妊娠后，固定妊娠部位，于輸卵管最膨大部位注射垂體后葉素6 u[9]。如附圖所示。然后于最膨大部位游離緣，沿縱軸切開輸卵管0.5～1.0 cm到達管腔，鉗夾、負壓吸引或相對擠壓法取出病灶，可自切口向遠端沖洗管腔[10]；根據輸卵管的長度或管腔直徑，予以3個0可吸收線縱向或橫行縫合切口漿肌層2、3針[11]。采用50%葡萄糖10 ml于術中注入輸卵管殘腔。如術中發現盆腔粘連行粘連切除術；若發現輸卵管僵硬影響輸卵管蠕動者，術后配合盆腔理療。

附圖 輸卵管膨大處注射垂體后葉素后的形態

1.5 統計學分析

應用統計軟件SPSS l3.0進行統計分析，計量資料采用平均值±標準偏差（±s）表示,術中出血、術后β-HCG恢復時間、手術時間、住院時間使用方差分析，術后輸卵管通暢情況使用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 術中出血量

改良組患者術中出血量80～120 ml，平均（96.5±1.87）ml；傳統組患者術中出血量100～150 ml，平均(130.3±2.25）ml，兩組術中出血量比較，差異有統計學意義（t=11.53，P=0.009）。

2.2 術后血β-HCG恢復時間

改良組患者術后β-HCG恢復時間14～25 d，平均（18.78±0.30）d；傳統組患者術后β-HCG恢復時間15～35 d,平均（21.03±0.62）d，前者顯著低于后者，兩組恢復時間比較，差異有統計學意義（t= 3.26，P=0.001）。

2.3 術后輸卵管通暢情況

兩組完全通暢值相比較，差異有統計學意義（χ2=9.94，P=0.007）。見表1。

表1 術后輸卵管通暢情況 例

2.4 手術時間和住院時間

改良組與傳統組的手術時間及住院時間相比，差異無統計學意義。見表2。

表2 手術時間及住院時間（±s）

表2 手術時間及住院時間（±s）

組別改良組（n=40）傳統組（n=40）P值手術時間/min住院時間/d 54.95±0.925.22±0.12 69.20±11.235.52±0.16 0.2090.133

3 討論

異位妊娠是婦科常見的急腹癥之一，近年來異位妊娠發生率呈上升趨勢。其中，輸卵管妊娠所占比率最高（達90%以上）[12]，治療以手術為主。由于目前未生育的異位妊娠患者明顯增加。因此，保留和恢復輸卵管正常解剖結構的同時，還需要保留輸卵管纖毛的功能，保留患者的生育功能越來越受到重視。近年來，腹腔鏡在婦科異位妊娠保守性手術中的應用日益廣泛。傳統腹腔鏡異位妊娠保守性手術廣泛使用電凝止血，破壞了輸卵管的各層組織，尤其是內層黏膜層的上皮細胞以及中層的平滑肌層，甚至是部分外層的漿膜層。雖然其形態保持了完整，但喪失了輸卵管纖毛細胞擺動，運送受精卵的功能。從而喪失了保留輸卵管的真正意義。而腹腔鏡手術本身特有的視野放大作用，能更清晰地觀察病灶。利用二氧化碳氣體形成一個腹腔的空間，利用腹腔鏡特殊器械術進行操作，避免了組織的損傷，減少了輸卵管周圍粘連的發生，更有效地保證了輸卵管的通暢，達到保守性手術的目的[13]。在此基礎上針對腹腔鏡異位妊娠保守性手術中2個關鍵環節即術中控制出血及預防持續性異位妊娠[14]，減少了對輸卵管形態及功能的破壞，理論上提高了患者的遠期妊娠率。

垂體后葉素內含縮宮素和血管加壓素[15]。血管加壓素除具有抗利尿作用外，還作用于V1a受體,有收縮血管平滑肌的作用，特別是對毛細血管和小動脈有收縮作用。輸卵管的血液供應來自于卵巢動脈在輸卵管系膜內的若干分支和子宮動脈在宮角處的輸卵管支，筆者于輸卵管妊娠病灶處注射垂體后葉素,使供應輸卵管病灶的血管收縮,減少了供應輸卵管的絕大部分血液,達到有效止血的目的。此外,垂體后葉素可引起輸卵管肌層收縮，隨著管壁肌層收縮,切開輸卵管壁可自行擠出或輕拉出完整胚胎組織,視野清楚,減少了持續性異位妊娠的發生率。預防持續性異位妊娠的發生關鍵在于徹底清除著床部位滋養細胞組織，筆者采用50%葡萄糖10 ml于術中注入輸卵管殘腔使滋養細胞脫水而達到壞死的目的，有利于殺滅可能殘存的胚胎組織而降低持續性異位妊娠的發生機會[16]。改良腹腔鏡異位妊娠術術后血β-HCG恢復時間明顯縮短，術后輸卵管通暢度明顯增高。由于隨訪時間不足，患者遠期妊娠率有待進一步觀察證實。

[1]姜博.輸卵管妊娠手術治療保留生育功能68例臨床分析[J].北方藥學,2014，11(5):145.

[2]黃驪莉,趙文霞.輸卵管妊娠保留生育功能治療方法的探討[J].南通大學學報(醫學版),2013,33(3):220-221.

[3]許振洲,賈新秋.異位妊娠經腹腔鏡治療保留生育功能152例分析[J].河北醫藥,2009,31(5):575-576.

[4]于春梅,高洋,畢榮.腹腔鏡手術在異位妊娠治療中的應用分析[J].中國醫學創新,2010,7(20):177-178.

[5]張潔,黃立.輸卵管妊娠腹腔鏡保守性手術120例臨床分析[J].中國實用婦科與產科雜志,2006,22(1):75.

[6]陳建芳,錢紅浪.腹腔鏡手術與藥物保守治療異位妊娠的療效比較[J].中國現代醫生,2011,49(14):37-38.

[7]任國英.腹腔鏡保守性治療異位妊娠86例[J].浙江創傷外科, 2010,15(5):680-681.

[8]蔣仲霞.異位妊娠腹腔鏡與開腹手術對患者術后受孕率的影響[J].當代醫學,2014,20(17):49-50.

[9]黃宏毅.腹腔鏡輸卵管妊娠保守手術中垂體后葉素與電凝兩種止血方式對輸卵管功能的影響[J].中國健康月刊,2011,30(8):74.

[10]李麗顏,周煥蓮.腹腔鏡下水壓分離治療輸卵管妊娠保留生育功能療效觀察[J].當代醫學,2013,19(10):45-46.

[11]張宣.不同治療方法對異位妊娠患者生育功能影響的研究[J].河北醫藥,2010,32(18):2502-2503.

[12]張秀枝.腹腔鏡治療輸卵管妊娠156例及手術技巧總結[J].實用婦產科雜志，2005,21(9):565-566.

[13]LECURU F,CAMATTES S,VIENS BITKER C,et al.Hospital resources used for ectopic pregnancy treatment by laparoscopy and methotrexate[J].JSLS,2001,5(2):117-122.

[14]陳文馨.重復異位妊娠患者保守治療后生育能力評價[J].咸寧學院學報(醫學版),2010,24(4):328-329.

[15]嚴美光.藥理學[M].北京:高等教育出版社,2004:273.

[16]張川利,胡裕群,陳家蓮.甲氨蝶呤預防腹腔鏡保守治療后持續性異位妊娠的相關研究[J].重慶醫學,2008,37(18):2092-2093.

（曾文軍 編輯）

Application value of modified laparoscopic surgery for ectopic pregnancy in fertility-preserving treatment

Xiao-lan WU,Gao-ming ZHENG
(No.5 People's Hospital of Chengdu,Chengdu,Sichuan 611130,P.R.China)

【Objective】To discuss the application value of modified laparoscopic surgery for ectopic pregnancy in terms of fertility preservation.【Methods】The clinical data of 80 patients with tubal ectopic pregnancy who underwent laparoscopic operation with fertility preserved in Fifth People's Hospital in Chengdu from January 2014 to November 2014 were retrospectively analyzed.Patients were recieved two tubal ectopic pregnancy(EP)surgery methods.One group implemented modified laparoscopic surgery for ectopic pregnancy,pituitrin 6u was injected in the enlargement of fallopian tube to control the bleeding，hyperosmolar(50%)glucose solution 10ml was injected in tubal residual cavity to prevent persistent ectopic pregnancy.Another group implemented conventional laparoscopic surgery for ectopic pregnancy.Operative blood loss,the time for serum β-hCG to return normal levels,postoperative tubal patency,operative time and hospital stay of the two groups were compared.【Results】The advantages of modified laparoscopic surgery for ectopic pregnancy were less intraoperative blood loss,shorter time for β-HCG to return to normal,and higher postoperative tubal patency.But in the operative time and hospital stay,two groups had no significant difference.【Conclusions】Modified laparoscopic surgery for ectopic pregnancy is better in controlling bleeding,reducing tubal damage by repeated electric coagulation and preventing the occurrence of persistent ectopic pregnancy.Modified laparoscopic surgery which provides the conditions for preserving fertility is a practical operation mode.It has great significance in guiding clinical practice.

modified laparoscopic surgery for ectopic pregnancy；tubal pregnancy；preservation of fertility

1007-1989（2015）09-0959-03

R713.8

A

2015-03-23

鄭高明，E-mail：7074520@qq.com