側臥位腹膜后氣腹對二氧化碳排出量的影響

羅中兵，張燕輝，阮劍輝，宋曉陽，陶軍

（廣州軍區武漢總醫院麻醉科，湖北武漢430070）

側臥位腹膜后氣腹對二氧化碳排出量的影響

羅中兵，張燕輝，阮劍輝，宋曉陽，陶軍

（廣州軍區武漢總醫院麻醉科，湖北武漢430070）

目的研究側臥位腹膜后氣腹對二氧化碳排出量的影響。方法選擇28例擇期側臥位下行腹膜后腹腔鏡手術的泌尿外科患者，ASA分級為I～II級。術中調整潮氣量和呼吸頻率維持氣腹期間呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）在35～40 mmHg。記錄氣腹前、氣腹后20、40、60、80和90 min以及氣腹結束后10 min時的分鐘通氣量（MV）和二氧化碳排出量（VCO2）。結果氣腹后和氣腹結束后各時間點的MV和VCO2均顯著高于氣腹前（P＜0.05），氣腹后0～60 min期間MV和VCO2成梯度逐漸上升（P＜0.05），60～90 min時處于相對穩定的峰值（P＞0.05）。結論側臥位腹膜后二氧化碳氣腹導致二氧化碳排出量隨時間逐漸上升至相對穩定高平臺期，應加強呼吸的管理。

腹膜后腹腔鏡；麻醉；二氧化碳排出量；分鐘通氣量

腹腔鏡手術能降低術后疼痛、術后并發癥和住院時間等，已經廣泛用于臨床[1]。隨著腹腔鏡器械的發展和手術技術的進步，腹腔鏡除了用于腹膜內器官的手術，也用于腹膜外器官的手術，如泌尿外科的腎臟、腎上腺和輸尿管手術等[2]。腹膜后因為缺少限制二氧化碳擴散的腹膜屏障，有很多的血管叢、疏松結締組織，所以腹膜后腹腔鏡手術比腹膜內腹腔鏡手術更易導致二氧化碳的大量吸收[2]。

腹膜后氣腹導致二氧化碳大量吸收對呼吸的影響已有文獻報道，但目前還未見側臥位下腹膜后二氧化碳氣腹隨時間而導致的二氧化碳排出量（carbon dioxide output，VCO2）和分鐘通氣量（minute ventilation，MV）的變化[1-4]。為研究側臥位腹膜后氣腹對VCO2和MV的影響，選擇28例腹膜后腹腔鏡下行泌尿外科手術的患者進行了臨床觀察。報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

實驗通過醫院倫理委員會批準，患者和家屬同意。選擇本院2013年8月-2013年12月側臥位下行腹膜后腹腔鏡下腎切除術、腎部分切除術和腎腫瘤切除根治術等患者28例。患者納入標準：年齡18～65歲，美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級I～II級，體質指數19～23 kg/m2，無心肺疾病史、肝腎功能不全、精神病史、糖尿病和代謝性疾病等。患者年齡（44.9±17.3）歲，身高（162.6±5.3）cm，體重（58.4±6.7）kg。所有患者均安全順利完成手術，其中7例患者發生明顯皮下氣腫（25%）。

1.2 方法

1.2.1 麻醉誘導和維持采用全憑靜脈麻醉，誘導用藥為咪唑安定0.05～0.10 mg/kg（生產批號：20130431，江蘇恩華藥業股份有限公司）、依托咪酯0.20～0.30 mg/kg（生產批號：20130614，江蘇恩華藥業股份有限公司）、舒芬太尼0.6～1.0μg/kg（生產批號：1130702，宜昌人福藥業有限公司）和順式阿曲庫銨0.30 mg/kg（生產批號：13061313，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司）；麻醉維持用藥為丙泊酚4～6 mg/（kg·h）（生產批號：KD776，Corden Pharma S.P.A，意大利），瑞芬太尼0.3～0.4μg/（kg·min）（生產批號：6130504，宜昌人福藥業有限公司），間斷30～40 min靜推順式阿曲庫銨0.10 mg/kg維持肌松。術中二氧化碳氣腹壓力為12～15 cmH2O。術中維持手術室溫度在25℃，做好患者保溫。

1.2.2 機械通氣術中采用容量控制模式，吸入氧濃度100%，吸呼比1∶1.5。氣腹后維持呼氣末二氧化碳分壓（end-tidal pressure of carbon dioxide，PETCO2）在35～40 mmHg之間，主要通過調整潮氣量和呼吸頻率實施。控制氣道峰壓＜30 cmH2O，呼吸頻率＜30次/min。

1.2.3 監測和觀察指標術中多功能監護儀（Datex-ohmida cardiocap/5，美國）常規監測心電圖、心率、脈搏血氧飽和度、無創血壓和PETCO2等。麻醉后橈動脈穿刺置管，持續監測有創動脈壓。麻醉機（Datex-Ohmida/S5，美國）監測潮氣量、呼吸頻率、氣道峰壓以及MV等。記錄氣腹前、氣腹后20、40、60、80和90 min和氣腹結束后10 min時的血壓、心率、氣道峰壓、潮氣量、呼吸頻率、PETCO2、MV和VCO2。

1.2.4 計算公式VCO2=（PETCO2×潮氣量×呼吸頻率）÷[（PB-PH2O）×體重]，PB為大氣壓力760mmHg，PH2O為水蒸氣壓力13 mmHg，VCO2單位為ml/（kg·min），PETCO2單位為mmHg，潮氣量單位為ml，呼吸頻率單位為次/min，體重單位為kg[4]。

1.3 統計學分析

采用SPSS 18.0統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（±s）。各時間點MV和VCO2采用單因素重復測量數據方差分析，組內兩兩比較采用LSD法，檢驗水準α=0.05。

2 結果

術中血流動力學參數和呼吸參數，詳見表1和2。

表1 術中血流動力學結果（±s）

表1 術中血流動力學結果（±s）

參數P值收縮壓/mmHg0.460舒張壓/mmHg0.230心率/（次/min）0.210例數氣腹前氣腹20 min氣腹40 min氣腹60 min氣腹80 min 28114±14115±13113±11117±14120±16 2875±1078±779±979±1177±12 2867±1071±970±1071±1069±10氣腹90 min氣腹結束10 min 118±12110±14 76±1173±13 68±967±7

表2 呼吸參數的變化（±s）

表2 呼吸參數的變化（±s）

注：?與氣腹前比較，P＜0.05；氣腹前氣道峰壓為側臥后的氣腹前氣道峰壓，潮氣量和呼吸頻率為在麻醉機上設定的潮氣量和呼吸頻率，而MV為麻醉機實際測量的MV

參數P值氣道峰壓/cmH2O0.000潮氣量/（ml/kg）0.209呼吸頻率/（次/min）0.000 PETCO2/mmHg0.000 MV/（ml/kg）0.000 VCO2/[ml/（kg·min）]0.000例數氣腹前氣腹20 min氣腹40 min氣腹60 min氣腹80 min 2816.3±2.924.0±2.5?24.3±2.3?24.7±2.7?25.0±2.2?286.5±0.86.9±0.86.8±0.86.9±0.96.8±1.0 2815.0±0.017.0±2.2?19.1±4.5?21.3±4.6?22.4±3.9?2831.7±1.736.4±3.5?37.6±1.7?39.3±1.4?37.6±2.1?2894±11115±26?127±36?144±42?150±38?283.6±0.65.6±1.7?6.4±2.1?7.6±2.3?7.6±2.3?氣腹90 min氣腹結束10 min 24.6±2.1?19.0±2.2?6.8±1.06.8±1.1 22.6±3.9?22.4±4.2?38.3±2.6?36.6±3.4?150±37?148±39?7.8±2.4?7.2±2.2?

2.1 患者術中血流動力學變化

患者術中收縮壓、舒張壓和心率差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 呼吸參數

氣腹后和氣腹結束后各時間點的氣道峰壓、呼吸頻率、MV、PETCO2和VCO2均高于氣腹前（P＜0.05），氣腹后0～60 min期間MV和VCO2隨時間梯度上升，60～90 min時為相對穩定的峰值（P＞0.05）。

3 討論

腹膜后腹腔鏡用于泌尿外科手術。術中需要二氧化碳氣腹，且常使用側臥位。與傳統的腹膜內二氧化碳氣腹比較，有文獻報道腹膜后二氧化碳氣腹導致更多的二氧化碳吸收；但也有文獻報道兩者二氧化碳吸收量差異無統計學意義；還有文獻報道腹膜后氣腹比腹膜內氣腹發生皮下氣腫的發生率更高，皮下氣腫的原因才導致二氧化碳吸收量增加[2，4-5]。

本研究發現側臥位下腹膜后二氧化碳氣腹后，要維持PETCO2在35～40 mmHg正常范圍，氣腹后前60 min內需要逐漸增加分鐘通氣量，加快二氧化碳的排出，二氧化碳排出量逐漸增加；氣腹60 min后，分鐘通氣量和二氧化碳排出量維持相對穩定的峰值。由于術中麻醉平穩，麻醉深度正常，血流動力學穩定，患者無代謝紊亂和體溫異常，生理代謝產生的二氧化碳是相對穩定的，二氧化碳排出量的增加，主要是因為二氧化碳氣腹導致二氧化碳吸收導致的。因此，本研究結果證明，側臥位下二氧化碳氣腹時，氣腹后前60 min內，二氧化碳的吸收量隨時間明顯增加，且個體差異較大；氣腹60 min后二氧化碳吸收量達到相對穩定的峰值。提示在臨床中，對于側臥位下腹膜后二氧化碳氣腹，要防止酸中毒，氣腹后60 min內需要頻繁調整呼吸參數。

目前，國內大部分醫療機構還沒有VCO2實時監測系統，本研究中VCO2根據文獻報道的簡便公式計算得出，其可能有誤差，但根據原理其能有效反映二氧化碳的排出量的變化趨勢。本研究中把最高氣道峰壓控制在＜30 cmH2O，主要參考現代麻醉學提示的氣道峰壓不宜超過30 cmH2O，實際操作中主要控制在25 cmH2O左右，由于術中手術操作，可能使氣道壓在25 cmH2O水平短時間上升1～2 mmHg[6]。最高氣道峰壓控制在25 cmH2O左右時，氣腹后的潮氣量范圍在6～8 ml/kg，這符合小潮氣量通氣（VT＜9 ml/kg），對肺有保護作用，術中增加MV主要通過呼吸頻率，其最高增加到27次/min，均數在23次/min左右[7]。可能還可以把氣道峰壓值增大，特別是肥胖的患者，從而減少呼吸次數，減少單位時間無效腔通氣，但其是否會引起肺的氣壓傷不清楚。

研究證明腹膜后氣腹導致皮下氣腫及縱隔氣腫的發生率增加[4]。本研究中有7例明顯皮下氣腫的患者，推測可能還有患者存在不明顯的皮下氣腫、縱隔氣腫或腹腔臟器氣腫。本研究沒有行胸片檢查了解所有患者縱隔氣腫和腹部臟器氣腫的情況。氣腹后MV和VCO2標準差比較大，證明個體差異是比較大，這可能是皮下氣腫或縱隔氣腫的發生程度有關[4]。因此，術中進行動脈血氣分析是必要的，異常的PETCO2增加應給予重視，觀察是否有皮下氣腫（以往的經驗發現皮下氣腫的部位有胸壁、頸部、下腹部和會陰部等），必要時暫停手術。

綜上所述，側臥位腹膜后腹腔鏡手術，氣腹后60 min內MV和VCO2梯度上升，需要頻繁調整呼吸參數，60 min后為相對穩定平臺期；二氧化碳吸收個體差異較大，必要時應行動脈血氣分析。

[1]PERILLI V,VITALE F,MODESTI C,et al.Carbon dioxide elimination pattern in morbidly obese patients undergoing laparoscopic surgery[J].Surg Obes Dis,2012,8(5):590-594.

[2]STREICH B,DECAILLIOT F,PERNEY C,et al.Increased carbon dioxide absorption during retroperitoneal laparoscopy[J].BJA, 2003,91(6):793-796.

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[4]KADAM P,MARDA M,SHAH V.Carbon dioxide absorption during laparoscopic donor nephrectomy:a comparison between retroperitoneal and transperitoneal approaches[J].Transplant Proc, 2008,40(3):1119-1121.

[5]NG C,GILL I,SUNG G,et al.Retroperitoneoscopic surgery is not associated with increased carbon dioxide absorption[J].J Urol, 1999,162(4):1268-1272.

[6]莊心良.現代麻醉學(第三版)[M].北京:人民衛生出版社,2004:987.

[7]MICHAEL A,MORRIS A,SCHOENFELD D,et al.Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome[J].N Engl J Med,2000,342(4):1301-1308.

（吳靜 編輯）

Effects of retroperitoneal insufflation on carbon dioxide output at lateral position

Zhong-bing LUO,Yan-hui ZHANG,Jian-hui RUAN,Xiao-yang SONG,Jun TAO
(Department of Anesthesiology,Wuhan General Hospital of Guangzhou Military Command, Wuhan,Hubei 430070,P.R.China)

【Objective】To observe effects of retroperitoneal insufflation on carbon dioxide output at lateral position.【Methods】Twenty-eight patients(ASA I～II grade)undergoing urological surgery with retroperitoneoscopy were enrolled.Partial pressure of end-tidal carbon dioxide(PETCO2)was maintained 35～45 mmHg by administration of tidal volume and breathing frequency during operation.Minute ventilation(MV)and carbon dioxide output(VCO2) were recorded before insufflations,at 30 min,60 min,90 min after insufflation,and at 10 min after termination of insufflation.【Results】MV and VCO2at every time point after insufflation were significantly higher than that before insufflation(P＜0.05).MV and VCO2increased gradually from 0 min to 60 min after insufflation(P＜0.05),and maintained at relatively stable peak from 60 min to 90 min(P＞0.05).【Conclusion】During retroperitoneal insufflation at lateral position,VCO2increases gradually until it reaches a stable peak.

retroperitoneoscopy;anesthesia;carbon dioxide output;minute ventilation

1007-1989（2015）09-0956-03

R614

A

2015-01-14