新疆地區不同級別醫院慢性心力衰竭患者臨床特征及治療現狀分析

蔣華，張紅威，周賢惠，艾力曼·馬合木提，李耀東，張疆華，邢強，湯寶鵬

新疆地區不同級別醫院慢性心力衰竭患者臨床特征及治療現狀分析

蔣華，張紅威*，周賢惠，艾力曼·馬合木提，李耀東，張疆華，邢強，湯寶鵬

目的：觀察新疆地區不同級別醫院慢性心力衰竭(心衰)患者的臨床特征及治療現狀。

方法：收集2011-01至2012-01新疆地區20家縣級、地市級和省級三級甲等（簡稱三級）醫院5 357例出院診斷為慢性心衰的患者，分析其年齡、性別、民族、心衰病因、心功能分級、合并疾病及藥物治療現狀。

結果：5 357例患者中，漢族2 295例（42.8%），維吾爾族2 255例（42.1%），其他民族807例（15.1%）；平均年齡為（64.60±12.77）歲。慢性心衰的病因依次為：冠心病（50.8%）、高血壓（31.8%）、擴張型心肌?。?.2%）。紐約心臟協會（NYHA）心功能Ⅲ-Ⅳ級的患者比例在縣級醫院440例/682例（64.5%）和地市級醫院1180例/1557例（75.8%）明顯高于三級醫院967例/3 118例（31.0%），差異有統計學意義（χ2=1390.362，P＜0.001）。縣級、地市級醫院心衰患者平均左心房內徑[（44.7±8.8）mm、（39.5±8.1）mm]和左心室舒張末期內徑[（60.6±11.1）mm、（56.9±11.1）mm]較三級醫院[（37.3±7.1）mm、（53.8±9.7）mm]增大，而左心室射血分數縣級、地市級較三級醫院降低分別為（41.9±10.5）%、（42.3±13.0）% vs (46.5±12.8）%，差異均有統計學意義（P均＜0.001）。不同級別醫院慢性心衰治療藥物使用情況：血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、利尿劑和洋地黃類分別占72.8%、66.8%、46.6%、45.5%、26.8%。但ACEI/ARB、β受體阻滯劑的使用率縣級醫院（61.4%，51.5%）和地市級醫院（72.3%，58.3%）較三級醫院（75.6%，74.3%）低，而醛固酮受體拮抗劑縣級醫院（57.9%） 和地市級醫院（73.8%） 的使用率較三級醫院 （30.6%） 高，差異均有統計學意義（P均＜0.001）。

結論：新疆地區住院患者慢性心衰常見病因為冠心病和高血壓；縣級和地市級醫院的心衰患者病情較三級醫院重，治療慢性心衰藥物中ACEI/ARB、β受體阻滯劑的使用率縣級和地市級醫院較三級醫院低，而醛固酮受體拮抗劑縣級和地市級醫院使用率較三級醫院高。新疆地區心衰患者治療與指南推薦的規范化治療尚存在一定的差距，基層醫院是心衰治療的主戰場。

心力衰竭；流行病學；藥物療法

Objective: To observe the clinical characteristics and current treatment status in patients with chronic heart failure (CHF) at different grade hospitals in Xinjiang Area.

Methods: A total of 5357 patients with CHF diagnosis discharged from 20 different grade hospitals in Xinjiang area from 2011-01 to 2012-02 were enrolled. The age, gender, nationality, etiology of CHF, cardiac function, complications and current medication status in all patients were systemically studied.

Results:①There were 2295/5357 (42.8%) patients with Han nationality, 2255 (42.1%) with Uyghur nationality and 8.07 (15.1%) with other nationalities. The average age of patients was at (64.60 ± 12.77) years. ②The etiology of CHF were, in turn, as: coronary artery disease (CAD) 50.8%, hypertension (31.8%), dilated cardiomyopathy (7.2%).③ The ratios of patientswith NYHA III-IV in county hospital 440/682 (64.5%), in regional hospital 1180/1557 (75.8%) were higher than that that in grade A class 3 hospital 967/3118 (31.0%), ( =1390.362, P=0.000).④The patients in county hospital, regional hospital showed increased left atrial diameter (44.7 ± 8.8) mm, (39.5 ± 8.1) mm and left ventricular end-diastolic diameter (60.6 ± 11.1) mm, (56.9 ± 11.1) mm than those in grade A class 3 hospital (37.3 ± 7.1) mm and (53.8 ± 9.7) mm; while decreased LVEF (41.9 ± 10.5) %, (42.3 ± 13.0) % than that in grade A class 3 hospital (46.5 ± 12.8), all P＜0.001. ⑤The medication status in different grade hospitals as ACEI/ARB, β-blocker, aldosterone antagonist, diuretics, digitalis were at 72.8%, 66.8%, 46.6% , 45.5% and 26.8% respectively. The application of ACEI/ARB and β-blocker in county hospital (61.4% and 51.5%) and in regional hospital (72.3% and 58.3%) were lower than those in grade A class 3 hospital (75.6% and 74.3%); while the application of aldosterone antagonist in county hospitals (57.9%) and in regional hospital (73.8%) were higher than that in grade A class 3 hospital (30.6%), all P＜0.001.

Conclusion: The etiology of CHF were mainly as CAD and hypertension in Xinjiang area, the patients in county and regional hospitals had more severe conditions than that in grade A class 3 hospital, which implying the distance between the guideline standard and real practice especially in basic level hospitals.

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:1186.)

慢性心力衰竭（心衰）是各種心臟疾病發展的終末階段。據統計，在美國年齡＞40 歲以上的人群中，心衰發病率可以達到20%[1]。我國對35～74歲城鄉居民共15 518人隨機抽樣調查結果顯示心衰患病率為0.9%，北方地區可達1.4%。據此估計，我國約有400萬心衰患者[2]。心衰已經成為21世紀我國重要的公共衛生問題[3]。本文針對新疆地區不同級別20家醫院收治的5 357例出院診斷為慢性心衰的患者，對其臨床特征、發病病因以及藥物治療現狀進行分析，旨在為新疆地區慢性心衰患者的防治提供有益參考。

1　資料與方法

對象：本研究方案獲新疆醫科大學第一附屬醫院臨床研究倫理委員會批準。所有數據的收集均獲得受試對象同意并簽署知情同意書。入選患者為2011-01至2012-01，新疆維吾爾自治區烏魯木齊市、喀什地區、阿克蘇地區、哈密地區、伊犁地區、阿勒泰地區、克拉瑪依市等20家縣級、地市級和省級三級甲等醫院出院診斷為慢性心衰的患者共計5 357例。

入選標準：（1）存在基礎心臟疾??；（2）有心衰的臨床表現，如呼吸困難、乏力、體液潴留(水腫)、肺部濕啰音等；（3）至少具有一項或一項以上心血管異常的客觀指標，包括心臟形態及心臟功能性指標，如X線胸片和(或)超聲心動圖和(或)心肌灌注掃描等；（4）既往病例記錄確診慢性心衰且病因明確的患者。

排除標準：（1）除外由于嚴重的感染、惡性腫瘤以及明顯的肝、腎原發疾病所致的心衰；（2）除外肺栓塞引起的右心衰竭。（3）原因不明的慢性心衰患者、急性心肌梗死或急性心肌炎所致的病程在1個月以內的心衰病例。

觀察指標及方法：患者的一般資料包括吸煙、飲酒史，體格檢查，實驗室檢查，心電圖，超聲心動圖，心衰病因、病史，心功能分級及目前服藥情況等。對多次入院患者取末次入院資料。

數據處理和質量控制：研究開始前，研究計劃、步驟、調查表等均發放至參加研究的醫院，所有參與研究人員均經過相關的專業培訓，由培訓合格的研究者根據入組患者情況如實填寫觀察表。研究采用統一調查表格，數據集中處理。課題研究中心（新疆醫科大學第一附屬醫院）在研究期間對每個分中心進行監督，確保數據收集的準確性和完整性。

2　結果

總體情況： 共入選5 357例慢性心衰患者，其中漢族患者2 295例（42.8%），維吾爾族2 255例（42.1%），其他民族807例（15.1%）；男性3 498例（65.3%），女性1 859例（34.7%），平均年齡（64.60±12.77）歲。5 357例患者中縣級醫院682例，地市級醫院1 557例，省級三級甲等醫院3 118例。不同級別醫院心衰患者基線資料詳見表1。

表1　不同級別醫院慢性心力衰竭患者基線資料［例（%），

表1　不同級別醫院慢性心力衰竭患者基線資料［例（%），

注： NYHA：紐約心臟協會；LAD：左心房內徑；LVEDD：左心室舒張末期內徑；LVEF：左心室射血分數。*縣級醫院、地市級醫院、省級三級甲等醫院間比較

?

心功能分級（表1）：5 357例患者中紐約心臟協會（NYHA）心功能分級分別為: Ⅰ級165例（3.1%），Ⅱ級2 605例（48.6%）、Ⅲ級1 713例（32.0%）、Ⅳ級874例（16.3%）。NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ級的患者比例在縣級醫院440例/682例（64.5%）和地市級醫院1 180例/1 557例（75.8%）明顯高于省級三級甲等醫院967例/3 118例（31.0%），差異有統計學意義（χ2=1390.362，P＜0.001）。

慢性心衰病因分布（表1）：慢性心衰的病因占總例數的比例主要（依次）為：冠心病2 720例（50.8%）、高血壓1 706例（31.8%）、擴張型心肌病385例（7.2%）。不同級別醫院中，慢性心衰的主要原因為冠心病，縣級、地市級、省級三級甲等醫院分別為297例/682例（43.5%），934例/1 557例（60.0%），1 489例/3 118例（47.8%）；其次為高血壓，縣級、地市級、省級三級甲等醫院分別為173例/682例（25.4%），360例/1 557例（23.1%），1 173例/3 118例（37.6%）。

超聲心動圖檢查（表1）：縣級、地市級醫院慢性心衰患者左心房內徑（LAD）和左心室舒張末期內徑（LVEDD）均較省級三級甲等醫院增大，而左心室射血分數（LVEF）降低，差異均有統計學意義（P均＜0.001）。

不同級別醫院慢性心衰治療藥物使用情況（表2）：血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、β受體阻滯劑、螺內酯（醛固酮受體拮抗劑）、利尿劑和洋地黃類，分別占72.8%、66.8%、46.6%、45.5%、26.8%?？h級醫院最常用藥物為利尿劑、ACEI/ARB、其次為螺內酯和β受體阻滯劑；地市級醫院最常用為利尿劑、螺內酯，其次為ACEI/ARB和β受體阻滯劑；省級三級甲等醫院最常用為ACEI/ARB，其次為β受體阻滯劑、螺內酯。其中，ACEI/ARB、β受體阻滯劑的使用率縣級醫院（61.4%，51.5%）和地市級醫院（72.3%，58.3%）較省級三級甲等醫院（75.6%，74.3%）低，而螺內酯（醛固酮受體拮抗劑）縣級醫院（57.9%）和地市級醫院（73.8%）的使用率較省級三級甲等醫院（30.6%）高，差異均有統計學意義（P均＜0.001）。

不同級別醫院改善心衰預后藥物使用種類及劑量（表3）：ACEI/ARB類、β受體阻滯劑的平均劑量在新疆地區不同級別的醫院中有明顯的差異。ACEI類藥物中卡托普利、福辛普利的使用劑量在縣級、地市級及省級三級甲等醫院中差異有統計學意義（P均＜0.001）；ARB類藥物中僅氯沙坦的使用差異有統計學意義（P＜0.001）；β受體阻滯劑中酒石酸美托洛爾、比索洛爾的使用劑量在縣級、地市級及省級三級甲等醫院中差異有統計學意義（P均＜0.001）。

表3　不同級別醫院改善心力衰竭預后藥物使用種類及劑量

表3　不同級別醫院改善心力衰竭預后藥物使用種類及劑量

注：-：無。英文縮略語注釋見表2

藥物種類縣級醫院(n=682)地市級醫院(n=1557)省級三級甲等醫院(n=3118)F/t值P值ACEI 類(mg/d)卡托普利30.67±12.6344.64±24.9541.89±22.8522.870＜0.001福辛普利8.55±2.859.69±3.349.97±3.018.820＜0.001依那普利10.28±1.3210.00±1.4113.75±10.840.3600.702貝那普利-9.84±1.7911.01±4.712.6400.008 ARB類(mg/d)氯沙坦50.00±0.0062.31±22.5950.87±14.9912.100＜0.001纈沙坦-80.84±10.5980.80±8.100.0500.825厄貝沙坦148.33±12.97149.7±27.99149.49±16.440.1300.881 β受體阻滯劑類(mg/d)酒石酸美托洛爾20.86±11.8423.83±12.9227.67±13.2145.040＜0.001琥珀酸美托洛爾-45.94±23.1840.20±19.800.0032.930比索洛爾2.12±0.973.41±1.443.61±1.6624.580＜0.001

3　討論

慢性心衰是各種心臟疾病的終末階段。不僅嚴重影響患者的生活質量，而且預后差，死亡率高，約50%的患者在5年內死亡[4]。因此，對住院慢性心衰患者病因和治療現狀的調查研究有重要的現實意義。

本研究顯示，新疆地區20家不同級別醫院慢性心衰患者中， NYHA心功能分級為Ⅲ～Ⅳ級的患者在縣級和地市級醫院明顯多于省級三級甲等醫院，而心臟超聲的指標也支持這一研究結論，縣級和地市級醫院的心衰患者較省級三級甲等醫院的心衰患者LAD和LVEDD明顯增大，LVEF更低。分析原因：大多數基層心衰患者由于經濟和就醫防病意識兩方面的原因早期未能得到及時的診治，因此新疆地區縣級和地市級醫院慢性心衰患者的病情較重，心功能更差，更需要積極的干預。

表2　不同級別醫院慢性心力衰竭治療藥物使用情況［例（%）］

新疆地區慢性心衰的病因最常見為冠心病，其次為高血壓，擴張型心肌?。环涡牟。L心病導致的慢性心衰明顯下降，這和歐美發達國家[5]以及國內部分研究結果一致[6-8]；與于勝波等[9]和近期發表的China-HF注冊登記研究[10]存在差異，后兩者慢

性心衰的主要病因為高血壓。我們分析可能的原因是新疆地區為少數民族聚居區域，飲食中肉類較多，蔬菜攝入量較少，而且飲食中鹽的攝入量較高，造成了冠心病的發病率較高；其次可能與新疆不同民族的遺傳背景差異有關。我們的研究還發現，新疆地區治療慢性心衰的藥物主要為ACEI/ARB類、β受體阻滯劑、螺內酯、利尿劑和洋地黃。其中改善心衰患者預后的藥物ACEI/ARB和β受體阻滯劑使用率分別為72.8%、66.8%，明顯高于曹雅旻等[6]2005年報道ACEI類和β受體阻滯劑使用率分別為80%、40%，2011年湖北地區[9]ACEI類、ARB類、β受體阻滯劑分別為50.66%、16.55%、44.06%。原因可能是國內外心衰治療模式的轉變和最新指南的更新。其次是多年來新疆地區心血管專業相關專家、學者對心衰指南在基層的大力推廣有關。本研究顯示，ACEI/ARB類、β受體阻滯劑類藥物在不同級別的醫院中使用率明顯不同。ACEI/ARB類的使用率省級三級甲等醫院和地市級醫院比縣級醫院明顯高（75.6%、72.3% vs 61.4%）；β受體阻滯劑的使用率縣級醫院較地市級醫院和省級三級甲等醫院有明顯的差距（51.5% vs 58.3% 、74.3%）。分析其原因，由于β受體阻滯劑具有抑制心肌收縮力的作用，需在病情改善后使用，而縣級和地市級醫院嚴重心衰患者較多，限制了其在臨床的使用。

既往研究表明，心衰的發生是由于長期的腎素-血管緊張素-醛固酮系統和交感神經系統過度激活所致，阻斷這兩個過程是心衰治療的關鍵[11,12]。指南推薦ACEI/ARB類、β受體阻滯劑需要長期服用，且應逐漸滴定至目標劑量才能充分的逆轉心室重塑，改善患者的長期預后。本研究發現，新疆地區不同級別醫院中，ACEI/ARB類、β受體阻滯劑的使用劑量在新疆地區不同級別的醫院中有明顯的差異。但絕大多數藥物的使用劑量仍在較低水平維持，遠低于指南推薦的目標劑量[13]。最終患者從這些治療中獲益有限。這一治療現狀，有待于在今后的臨床工作中進一步改善。

總之，隨著心衰指南的不斷更新，新疆地區基層醫院對心衰藥物的使用在不斷變化，但改善心衰預后的藥物（ACEI/ARB類、β受體阻滯劑）的使用，縣級和地市級醫院與省級三級甲等醫院存在差異，和我國發達地區及國外仍有很大差距。我們呼吁衛生主管部門及醫學會定期舉行心衰方面的繼續教育和培訓，將心衰的治療指南推廣到基層醫療單位；其次，加強心衰的防治工作重點在基層和偏遠地區。建立心衰門診，從源頭抓起，積極控制慢性心衰的危險因素，對心衰的患者進行早期篩查和預警，對于延緩心臟疾病進展為慢性心衰，降低心衰患者的住院率，降低社會公共醫療衛生支出，具有重要的現實意義。

參加心衰調查協作組的醫院及負責人：

新疆醫科大學第五附屬醫院(韓素霞)；新疆維吾爾自治區中醫醫院(姜述斌、王曉峰)；新疆伊犁州友誼醫院（毛宏偉）；新疆伊犁州新華醫院（范印文）；新疆兵團農一師醫院(茶春喜)；新疆阿克蘇地區第一人民醫院（陳剛、馬建軍）；新疆哈密地區中心醫院（林濤）；新疆喀什地區第一人民醫院（胡育英）；新疆喀什地區第二人民醫院（瓦哈甫）；新疆克拉瑪依市中心醫院（茍志平）；新疆阿勒泰地區人民醫院（梁少華）；新疆哈密地區第二人民醫院（宴文紅）；新疆新源縣醫院（師俊亮、翟美玲）；新疆霍城縣醫院（李新國）；新疆庫車縣醫院（周俊）；新疆布爾津縣醫院（張宏濤）；新疆哈密市醫院（帕麗達）；新疆沙雅縣醫院（陶衛東）；新疆莎車縣醫院（汪程）。

[1] Djousse L, Driver JA, Gaziano JM. Relation between modifiable lifestyle factors and lifetime risk of heart failure. JAMA, 2009, 302: 394-400.

[2] 顧東風, 黃廣勇, 何江, 等. 中國心力衰竭流行病學調查及其患病率. 中華心血管病雜志, 2003, 31: 3-6.

[3] 張玉英, 范維琥. 心力衰竭的流行病學及診治現狀. 中國循環雜志, 2004, 19: 74-76.

[4] Levy D, Kenchaiah S, Larson MG, et a1. Long-term trends in the incidence of and survival with heart failure. N Eugl J Med, 2002, 347: 1397-1402．

[5] Gheorghiade M, Bonow RO. Chronic heart failure in the United States: a manifestation of coronary artery disease. Circulation, 1998, 97: 282-289.

[6] 曹雅旻, 胡大一, 吳彥, 等. 我國基層醫院慢性心力衰竭主要原因的初步調查. 中華內科雜志, 2005, 44: 487-489.

[7] 裴志勇, 趙玉生, 李佳月, 等. 慢性心力衰竭住院患者病因學及近期預后的15年變遷. 中華心血管病雜志, 2011, 39: 434-439.

[8] 程康安. 中國部分地區1980、1990、2000 年慢性心力衰竭住院病例回顧性調查. 中華心血管病雜志, 2002, 30: 450-455.

[9] 于勝波, 崔紅營, 秦牧, 等. 湖北地區慢性心力衰竭住院患者病因分析及藥物治療現狀. 中華心血管病雜志, 2011, 39: 549-552.

[10] 張健, 張宇輝. 多中心、前瞻性中國心力衰竭注冊登記研究—病因、臨床特點和治療情況初步分析. 中國循環雜志, 2015, 30: 413-416.

[11] McMurry JJ. Clinical practice. Systolic heart failure. N Engl J Med, 2010, 362: 228-238.

[12] Shah AM, Mann DL. In search of new therapeutic targets and strategies for heart failure: recent advances in basic science. Lancet, 2011, 378: 704-712.

[13] McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J, 2012, 33: 1787-1847.

（編輯：梅平）

Clinical Characteristics and Current Treatment Status in Patients With Chronic Heart Failure at Different Grade Hospitals in Xinjiang Area

JIANG Hua, ZHANG Hong-wei**, ZHOU Xian-hui, Ailiman·mahemuti, LI Yao-dong, ZHANG Jiang-hua, XING Qiang, TANG Bao-peng.
Heart Center, The First Affliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi (830054), Xinjiang, China.
Corresponding Author: TANG Bao-peng, Email: tangbaopeng1111@163.com

Heart failure; Epidemiology; Drug theraply

新疆維吾爾自治區科技計劃項目（201133124）；國家十二·五科技支撐項目（2011BAI11B02）

830054 新疆維吾爾自治區烏魯木齊市，新疆醫科大學第一附屬醫院 心臟中心

蔣華 主治醫師 博士 主要研究方向為心力衰竭的基礎和臨床研究 Email: 63025112@qq.com

湯寶鵬

Email: tangbaopeng1111@163.com*為共同第一作者，張紅威目前工作在河南省商丘市第一人民醫院**Now working at The First People's Hospital of Shangqiu, Henan Province

R541

A

1000-3614（2015）12-1186-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.12.013

（ 2015-06-23）