維生素E對冠心病患者介入治療術后對比劑腎病的預防作用

彭俊夫，褚俊，孫明裕，韓永生，陳晨

維生素E對冠心病患者介入治療術后對比劑腎病的預防作用

彭俊夫，褚俊，孫明裕，韓永生，陳晨

目的：探討維生素E在降低冠心病患者介入治療術后對比劑腎病（CIN）預防作用的臨床觀察。

方法：前瞻性入選擬行擇期經皮冠狀動脈介入治療（PCI）的患者206例，隨機分為對照組（n=104），僅予以靜脈水化治療；治療組（n=102），予以口服維生素E聯合靜脈水化預防方案。CIN診斷標準：應用對比劑48 h血肌酐較基線升高25%或達44.2 μmol/L，排除其它腎損害因素。比較兩組術前及術后48 h腎功能指標的變化、CIN發病的風險。

結果：206例入選患者中，19例（9.22 %）符合CIN診斷標準，治療組CIN發生率（4.90%）較對照組（13.46%）降低，差異有統計學意義（χ2=4.506，P=0.034）。兩組有高血壓、糖尿病史、慢性腎臟病史、貧血及Mehran評分＜10分的患者，治療組CIN發病率均顯著低于對照組（P＜0.05）。與術前比較，術后48 h對照組血肌酐（Scr）、血尿素氮（Bun）水平較術前升高，肌酐清除率（Ccr）較術前降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）。術后48 h治療組較對照組Scr水平較低[（86.72±17.73）μmol/L vs （95.13±21.67）μmol/L]，Ccr水平較高[ (96.75±27.23）ml/min vs（90.70±17.85）ml/min]，差異均有統計學意義（P＜0.05）。多因素Logistic回歸分析表明：年齡＞75歲[比值比（OR）=7.278，95%可信區間（CI）：5.158～11.480]、糖尿病史（OR=3.919，95% CI：1.330～8.200）、慢性腎臟病（OR=6.325，95% CI：2.137～16.816）及Mehran評分＞10分（OR= 4.461，95% CI：1.589～14.724）是CIN的獨立危險因子（P均＜0.05）。

結論：短期應用維生素E在一定程度上能降低行PCI患者CIN的發病率。

維生素E；對比劑腎病；血管成形術

Objective: To study the protective effect of vitamin E in preventing contrast-induced nephropathy (CIN) in patient with coronary artery disease (CAD) after percutaneous coronary intervention (PCI).

Methods: We prospectively studied 206 CAD patients with elective PCI in our hospital and divided them in 2 groups: Treatment group, the patients received oral vitamin E combining vinous hydration, n=102 and Control group, the patients received vinous hydration only, n=104. CIN was defned by at 48h after contrast media injection, serum cretinin increased up to 25% from the baseline, or reached 44.2 μmol/L. Excluding the other kidney injury factors, the renal functions at 48 h before and after PCI were compared, the occurrence rate of CIN were also compared between 2 groups.

Results: ① Overall, there were 19/206 (9.22%) patients suffered from CIN, the occurrence rate in Treatment group (4.90%) was lower than Control group (13.46%), χ2=4.506, P=0.034. For patients with hypertension, diabetes, chronic kidney disease, anemia and mehran risk score＜10, the occurrence rate of CIN in Treatment group was lower than Control group, P＜0.05.②Compared with pre-operative condition, at 48 h post-operation,Control group showed increased serum creatinine (Scr), blood urea nitrogen (Bun) and decreased creatinine clearance rate (Ccr), all P＜0.05. ③At 48 h post-operation, compared with Control group, Treatment group presented decreased Scr (86.72 ± 17.73) μmol/L vs (95.13 ± 21.67) μmol/L and increased Ccr (96.75± 27.23) ml/min vs (90.70 ± 17.85) ml/min, all P＜0.05. ④Multivariate regression analysis revealed that elder than 75 years of age (OR=7.278, 95% CI 5.158-11.480), diabetes (OR=3.919, 95% CI 1.330-8.200), chronic kidney disease (OR=6.325, 95% CI 2.137-16.816) and mehran risk score＞10 (OR= 4.461, 95% CI 1.589-14.724) were the independent risk factors for CIN occurrence, all P＜0.05.

Conclusion: Short-term application of vitamin E may reduce the risk of CIN occurrence at certain degree in CAD patients after PCI.

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:1166.)

對比劑腎病（CIN）是影響冠心病介入治療預后的重要因素之一，對比劑的腎毒性機制還沒有被完全闡明，可能與氧自由基的產生（氧化應激壓力過高）、腎臟局部缺血（特別是腎髓質）、一氧化氮合成的減少、腎小管上皮和血管內皮細胞的損傷等因素有關[1]。維生素E是具有8種存在形式的脂溶性維生素，具有較強的抗氧化及抗炎特性[2]。該特性已在維生素E對順鉑化合物所致急性腎損傷的保護作用中得到驗證[3]。推測維生素E可能對CIN的發生具有一定的預防作用。但迄今為止，相關研究甚少，且結果不盡相同。本研究采用前瞻性隨機臨床對照試驗，觀察維生素E對CIN預防作用的療效。

1　資料與方法

研究對象：選擇2014-11至2015-04于安徽醫科大學附屬省立醫院行擇期經皮冠狀動脈介入治療術（PCI）的患者206例，男性141例（68.4%），平均年齡（66.3±14.6）歲。排除標準：（1）造影劑過敏；（2）腎小球濾過率估算值＜30 ml/min；（3）甲狀腺功能異常；（4）近2周內已使用造影劑；（5）嚴重心功能不全[左心室射血分數（LVEF）＜30%]；（6）急診PCI手術；（7）電解質紊亂；（8）惡性腫瘤；（9）急慢性感染。本研究經安徽省立醫院倫理審查委員會審查通過，所有研究對象均簽署知情同意書。

研究方法：（1）按照隨機數表法將206例患者分為對照組（n=104）和治療組（n=102）。兩組患者均于術前至術后6～12 h給予0.9 %生理鹽水以1 ml/（kg·h）靜脈滴注水化治療[伴LVEF＜40%或紐約心臟協會（NYHA）心功能分級≥Ⅲ級的患者劑量減半]；治療組在水化治療基礎上于術前1天、手術當日晨、術后2 h、術后8 h、術后24 h共5個時間點各口服維生素E軟膠囊（國藥準字 H35020242，星鯊制藥有限公司，每顆100 mg）300 mg，共1 500 mg。PCI操作及對比劑（商品名：歐蘇，揚子江藥業，每瓶50 ml/17.5 g）的使用，均由介入專家根據介入操作規范進行。患者住院期間所用藥物由心血管專科醫師根據推薦指南及病情特點選擇。CIN診斷標準為使用對比劑48 h內血肌酐較基線水平升高25%或44.2 μmol/L以上，排除其他腎損害因素[4]。術前CIN的危險評估采用Mehran危險評分系統[5]。其中Mehran評分＜10分定義為CIN發生的低—中危患者，Mehran評分＞10分定義為CIN發生的高危—極高危患者。（2）本研究設立高血壓史、高脂血癥、高尿酸血癥、糖尿病史、慢性腎臟病史、男性、吸煙、貧血、年齡＞75歲、Mehran評分＜10分和Mehran評分＞10分共11個變量，觀察兩組11個不同變量的患者接受維生素E治療后CIN發病率的異同。

生化指標測定：206例患者入院后空腹采集血脂、血糖等基線生化資料。手術當日晨和術后48 h分別采集血液樣本，測定基線血肌酐（Scr）、血尿素氮（Bun）及血清胱抑素C（Cys-C）水平。其中，血脂、Scr等常規生化分析采用全自動生化分析儀Beckman CoulterAU640（美國）測定。血清Cys-C采用膠乳增強免疫比濁法檢測（根據九強公司生產的試劑盒說明書進行操作）。肌酐清除率（Ccr）數值依據Cockcroft-Gault公式= （140-年齡）×體重×0.85（女性）/[0.818×Scr（μmol/L）]。

臨床事件：主要研究終點是兩組患者CIN發病率，次要研究終點是術后48 h內Scr、Bun、Ccr、Cys-C水平的變化。

2　結果

兩組患者術前一般臨床資料比較（表1）：兩組患者在年齡、性別比例、基礎疾病、用藥情況、Mehran評分等方面比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表1　兩組患者術前一般臨床資料的比較[例（%），

表1　兩組患者術前一般臨床資料的比較[例（%），

注：hs-CRP：高敏C反應蛋白；ACEI:血管緊張素轉化酶抑制劑； ARB:血管緊張素II受體拮抗劑。△：中位數（P25，P75）

?

兩組患者術前與術后48 h腎功能相關指標比較（表2）：術前兩組患者Scr、Bun、Ccr、Cys-C等各項指標比較差別均無統計學意義（P＞0.05）。與本組術前比較：對照組患者術后48h血清Scr、Bun水平升高、Ccr水平降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）。術后48 h兩組間比較：治療組較對照組Scr水平較低（P=0.025），Ccr水平較高（P=0.034），差異均有統計學意義； Bun水平及Cys-C水平兩組間比較差異無統計學意義

（P＞0.05）。

兩組患者CIN發病率的比較（表2）：206例患者符合CIN診斷標準19例，總體發病率9.22%，治療組術后CIN發病率（5例， 4.90%）較對照組（14例，13.46%）顯著降低，差異有統計學意義（χ2=4.506，P=0.034）。

表2　兩組患者術前及術后48 h腎功能相關指標變化及對比劑腎病發病率的比較（

表2　兩組患者術前及術后48 h腎功能相關指標變化及對比劑腎病發病率的比較（

注：Scr:血肌酐； Bun:血尿素氮；Ccr:肌酐清除率；Cys-C:血清胱抑素C；CIN:對比劑腎病。與對照組比較*P＜0.05；與本組術前比較△P＜0.05△△P＜0.01

項目對照組 (n=104)治療組 (n=102)統計量P值Scr (μmol/L)術前80.57±15.2081.31±14.821.0760.283術后48 h95.13±21.67△△86.72±17.73*2.2580.025 Bun (mmol/L)術前5.19±0.955.17±0.870.2650.791術后48 h6.05±1.39△5.84±1.151.8350.068 Ccr (ml/min)術前98.63±20.6298.82±24.600.2360.814術后48 h90.70±17.85△96.75±27.23*2.1340.034 Cys-C (mg/L)術前1.04±0.251.03±0.201.0970.274術后48 h1.10±0.321.07±0.281.9140.057 CIN發病率[例 (%)]14 (13.46)5 (4.90 )*4.5060.034

維生素E在不同變量患者中治療效果的比較（表3）：兩組有高血壓病史、糖尿病史、慢性腎臟病史、貧血、Mehran評分＜10的患者中，治療組的CIN發病率顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。在年齡＞75歲、高脂血癥等其他變量的患者中，雖治療組CIN也較對照組偏低，但差異無統計學意義（P＞0.05 ）。

對比劑腎病的單因素及多因素Logistic回歸分析（表4）：對CIN發病的潛在危險因素行單因素分析，將差異有統計學意義的變量（包括年齡＞75歲、糖尿病史、慢性腎臟病史、貧血、Mehran評分＞10）納入多因素Logistic回歸分析，結果顯示：年齡＞75歲[比值比（OR）=7.278，95%可信區間（CI）：5.158～11.480]、糖尿病史（OR=3.919，95% CI：1.330～8.200）、慢性腎臟病（OR=6.325，95% CI：2.137～16.816）及Mehran評分＞10分（OR= 4.461，95% CI：1.589～14.724）是CIN的獨立危險因子（P均＜0.05）。

表3　維生素E在不同變量患者中治療效果的比較 [例(%)]

3　討論

隨著介入治療及影像學的快速發展，對比劑已被廣泛應用，CIN發病率不斷升高，導致患者住院時間延長，住院費用增加，心血管及腎臟不良事件發生率、短期及長期死亡率都顯著增加，影響預后[6]。且對CIN缺少特殊有效的治療方法，因此，預防CIN發生對于臨床治療十分重要。維生素E腎臟保護作用機制主要體現在：清除氧自由基及抗脂質過氧化反應，保護腎血管內皮細胞和腎小管及集合管上皮細胞，免遭對比劑的直接毒性作用，改善腎血液循環，減低對比劑粘度及與腎接觸時間等方面[3]。Tasanarong等[7]將309例存在基礎腎臟病的患者隨機分為三組，分別服用α-生育酚、β-生育酚（維生素E的兩種活性形式）及安慰劑，結果前兩組患者CIN發病率均顯著低于安慰劑組（P＜0.05）。本研究顯示治療組CIN發病率4.90%，顯著低于對照組的13.46%（P=0.034）。

維生素E在不同變量患者中治療效果的比較顯示，維生素E在部分變量展現出較其他變量更好的保護CIN發生的作用也與其較強的抗氧化作用相關，因為無論高血壓、糖尿病、腎臟病還是貧血的患者，均面臨較高的氧化應激壓力，而維生素E恰能對抗這一不利反應[8]。在Mehran評分＜10的低—中危患者中，治療組與對照組CIN發病率差異有統計學意義，而在Mehran評分＞10的高危—極高危區間，治療組相比于對照組反而沒能展現出更好的保護作用，這可能與本研究中高危—極高危區間患者人數較少（32例，15.5%），以及高危—極高危區間的患者可能需要比本次試驗劑量更多的維生素E才能起到保護CIN的發生有關。

本研究兩組患者Cys-C在術后48 h均與術前相比無明顯差異，此與Bagshaw等[9]得到的血清Cys-C常于術后8 h即開始升高，24 h即達高峰，48 h恢復至基線水平結論相符。

表4　對比劑腎病的單因素及多因素Logistic回歸分析

趙瑛瑛等[10]研究顯示有糖尿病史、慢性腎臟病史患者CIN發病率分別為15.5%和22.5%，顯著高于無糖尿病和無慢性腎臟病患者，證實糖尿病、慢性腎臟病是CIN發生的重要危險因素。Guo等[11]對1 772例行冠脈造影患者觀察發現，存在貧血、年齡＞75歲、有基礎腎臟病、高尿酸血癥及急診PCI的患者，CIN發病率明顯升高，同時5年內臨床不良事件發生率亦升高。本研究Logistic多因素逐步回歸分析顯示糖尿病史、腎臟病史、年齡＞75歲、Mehran評分＞10是CIN的獨立危險因子，與上述研究結果基本吻合。

目前關于CIN預防措施的研究方案很多，但水化是唯一被廣泛認可的方法。本研究雖提示維生素E與水化聯合應用有進一步減少CIN發病率的趨勢，但因本研究樣本量較少，且僅來自于單中心，故仍需多中心、大樣本量的前瞻性臨床研究進行驗證。

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（編輯：曹洪紅）

Effect of Vitamin E for Preventing the Contrast Induced-nephropathy in Patients With Coronary Artery Disease After Percutaneous Coronary Intervention

PENG Jun-fu, CHU Jun, SUN Ming-yu, HAN Yong-sheng, CHEN Chen.
Department of Cardiology, AnhuiMedicalUniversity Affliated ProvincialHospital, Hefei (230032), Anhui, China
Corresponding Author: CHU Jun, Email:13505516189@163.com

Vitamin E; Contrast-induced nephropathy; Angioplasty

安徽省衛生廳科研基金（編號:13zc006）；安徽省自然科學基金（編號：1408085MH173）

230032 安徽省合肥市，安徽醫科大學附屬省立醫院 安徽省心血管病研究所 心內科(彭俊夫、褚俊)，急診內科（韓永生），老年醫學科（孫明裕）；安徽醫科大學第四附屬醫院 心內科（陳晨）

彭俊夫 住院醫師 碩士研究生 主要從事冠心病、高血壓方面的研究 Email：151612790@qq.com 通訊作者：褚俊

Email:13505516189@163.com

R541

A

1000-3614（2015）12-1166-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2015. 12.008

（2015-07-13）