神經內鏡下導水管成形術治療中腦導水管梗阻性腦積水

陳韶青 劉躍亭

1．山西醫科大學第一臨床醫學院，山西太原030001；2．山西醫科大學第一醫院神經外科，山西太原030001

神經內鏡下導水管成形術治療中腦導水管梗阻性腦積水

陳韶青1△劉躍亭2

1．山西醫科大學第一臨床醫學院，山西太原030001；2．山西醫科大學第一醫院神經外科，山西太原030001

目的探討神經內鏡下導水管成形術（endoscopic aqueductoplasty，EAP）治療中腦導水管梗阻性腦積水的應用價值。方法回顧性分析2010年6月～2014年6月應用神經內鏡對24例中腦導水管梗阻性腦積水行中腦導水管成形術。結果19例導水管上端膜性閉塞或狹窄患者中17例導水管成功再通，2例再次閉塞；3例導水管全段狹窄患者中1例通暢，2例再次發生狹窄或者閉塞；2例導水管下端膜性閉塞患者中1例成功再通，1例再次閉塞。術后無意識障礙、動眼神經麻痹等中腦損傷的并發癥出現，臨床效果滿意。結論神經內鏡下導水管成形術對治療導水管狹窄或膜性梗阻導致的腦積水是一種安全有效的方法，但應嚴格掌握手術適應證。

神經內鏡；梗阻性腦積水；導水管成形術

2010年6月～2014年6月我院采用神經內鏡下導水管成形術治療中腦導水管梗阻性腦積水24例，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

24例中腦導水管梗阻性腦積水患者中，男13例，女11例，年齡7個月～56歲，平均14．6歲。導水管上端膜性閉塞或狹窄19例（圖1），導水管全段狹窄3例，導水管下端膜性閉塞2例。其中3例為腦室-腹腔分流術后分流管梗阻，1例為腦出血術后患者。臨床表現在嬰幼兒以頭圍增大為主，前囟飽滿，個別患兒出現“落日征”；成人則以頭痛為主，偶伴惡心、嘔吐，視物不清等癥狀。影像學檢查均提示雙側側腦室及第三腦室擴張，中腦導水管梗阻。所有患者均行磁共振腦脊液電影及Drive成像檢查，提示中腦導水管無腦脊液流動流動較弱。

1.2 手術設備

德國KARL STORZ神經內鏡，外徑8．8 mm、工作通道直徑5．22 mm；與內鏡相配套抓鉗、雙極電凝；2F Forgarty球囊導管。

1.3 手術方法

一般取右額冠狀縫前1～2 cm，中線旁右側2～3 cm為中心長約3 cm弧形切口，經室間孔進入第三腦室探查后以2F Forgarty球囊行導水管穿刺并擴張至直徑4 mm（圖2）。

圖1 MR及術中圖片，右上為第三腦室底，右下方為中腦導水管膜性梗阻

圖2 術中以2F Forgarty球囊行導水管穿刺并擴張成形

1.4 隨訪

術后6個月行磁共振腦脊液電影及Drive成像檢查明確導水管處腦脊液流動情況。

1.5 統計學方法

采用SPSS17．0軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，兩獨立樣本均數比較采用t檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

術后6個月復查，19例導水管上端膜性閉塞或狹窄患者中17例導水管成功再通，2例再次閉塞；3例導水管全段狹窄患者中1例通暢，2例再次發生狹窄或者閉塞，2例導水管下端膜性閉塞患者中1例成功再通，1例再次閉塞。術后無意識障礙、動眼神經麻痹等中腦損傷的并發癥出現。術前及術后導水管腦脊液峰值流速差異有統計學差異；術前及術后峰值流量相比，差異有統計學意義（表1）。

表1術前及術后導水管腦脊液峰值流速及峰值流量

表1術前及術后導水管腦脊液峰值流速及峰值流量

時間峰值流速（cm/s）峰值流量（mL/s）術前術后t值P 0．14±0．02 1．96±0．22 -40．32＜0．05 0．01±0．00 0．16±0．01 -73．48＜0．05

3 討論

中腦導水管梗阻是腦積水最常見原因之一，占兒童腦積水成因的6%～66%，成人腦積水成因的5%～49%[1]：中腦導水管梗阻[2]性腦積水有兩個年齡分布高峰，分別是1歲以內的兒童以及成人。

中腦導水管位于中腦背側，長約15 mm，是連接第三腦室和第四腦室的狹窄通道，也是腦脊液循環通路中最狹窄的部位[3]，平均橫截面積為兒童0．5 mm2，成人0．8 mm2（0．2～1．8 mm2），是腦脊液循環最常見的梗阻部位。在胎兒2～6個月時中腦導水管縮小，6個月后發育為正常大小。在此期間如果中腦導水管的發育受到干擾，即可形成先天性狹窄或閉塞。Russel[4]將導水管梗阻分為4型：①分叉畸形，管腔形成2個及以上的腔道，這些腔道可以互相溝通，也可互相獨立，分別與腦室相通，也可以是盲腔；②單純狹窄，導水管狹窄或閉塞，管腔室管膜無膠質增生；③隔膜形成，導水管被生物膜部分或完全梗阻；④膠質細胞增生，表現為膠質細胞和纖維的增生。

目前國內外治療中腦導水管梗阻性腦積水主要采取腦室腹腔分流術（ventriculoperitoneal shunt）、內鏡下第三腦室底造瘺術（endoscopic third ventriculostomy，ETV）和導水管成形術[5]。腦室腹腔分流手術由于并發癥較多，如分流管梗阻、顱內感染、腦出血、癲癇、腦疝、導管脫開等，神經內鏡手術逐漸成為主流。

第三腦室底造瘺術目前已成為治療梗阻性腦積水的首選方法之一。通過三腦室底的造瘺口將腦脊液（CSF）由三腦室引流至腳間池，然后經CSF循環吸收。在雙側乳頭體前、漏斗隱窩后部透明無血管區造瘺。造瘺方法先用內鏡專用活檢鉗、單極電凝或用球囊導管，必須將Liliequist膜打開。缺點是造瘺口接近基底動脈及垂體柄，容易出現嚴重并發癥。因此，目前中腦導水管成形術逐漸成為部分導水管梗阻性腦積水治療的選擇方案[6]。Schroeder[7]等和Schroeder[8]等認為EAP具備以下優點：①重建了正常生理性的腦脊液循環通路。②與ETV相比，不會損傷基底動脈。③中腦導水管周圍不會發生蛛網膜粘連，而在三腦室底則較常見。④三腦室底有時厚韌，ETV極易損傷下丘腦。而中腦導水管成形術的損傷則較小。嚴格手術適應證，中腦導水管成形術的成功率為69%～100%，死亡率為0%[7，9，10]。

陳國強等[11]認為導水管的形態及梗阻原因直接影響著導水管成形術的遠期效果，單純膜性梗阻成形效果最好，導水管膜性梗阻和短程閉塞是采用導水管成形術進行治療的最佳指征[12]。我們認為是導水管上端膜性閉塞或狹窄的患者EAP效果較好，對于導水管全段狹窄及導水管下端膜性梗阻的患者，術后導水管容易閉塞，可以考慮ETV。

總之，神經內鏡下導水管成形術對治療導水管狹窄或膜性梗阻導致的腦積水是一種安全有效的方法，但應嚴格掌握手術適應證。

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Endoscopic aqueductoplasty in treatment of aqueductal obstructive hydrocephalus

CHEN Shaoqing1LIU Yueting2
1．First Clinical Medical College，Shanxi Medical University，Taiyuan030001，China；2．Neurosurgery Department,the First Hospital Affiliated to Shanxi Medical University，Taiyuan030001，China

Objective To study the application of endoscopic aqueductoplasty（EAP）for the treatment of aqueductal obstructive hydrocephalus．Methods All 24 cases of aqueductal obstructive hydrocephalus were treated with endoscopic aqueductoplasty under neuron-endoscope from June 2010 to June 2014．Results 17 of 19 cases with Septum formation or stenosis in the upper aqueduct had a sucessful aqueductoplasty，2 cases became blocked again．1 of 3 cases with stenosis in entire section of aqueduct had a sucessful aqueductoplasty，2 case became narrow or occlusion again．1 of 2 cases with septum formation at the bottom of aqueduct had a sucessful aqueductoplasty，1 case became blocked again．The clinical results were satisfactory with no midbrain injury complications related to aqueductoplasty such as disturbance of consciousness or oculomotor nerve paresis，etc．Conclusion Endoscopic aqueductoplasty with neuron-endoscope is a safe and effective method for the treatment of obstructive hydrocephalus due to aqueductal stenosis or aqueductal membranous obstruction，but the operative indication should be obeyed strictly．

Neuron-endoscope；Obstructive hydrocephalus；Aqueductoplasty

R651.1

B

1673-9701（2015）06-0026-03

2014-12-15）

△在讀碩士研究生