閉孔神經阻滯在經尿道膀胱腫瘤電切術中的臨床效果

于洪波，于昌連包頭醫學院第一附屬院泌尿外科，內蒙古包頭　014040

閉孔神經阻滯在經尿道膀胱腫瘤電切術中的臨床效果

于洪波，于昌連
包頭醫學院第一附屬院泌尿外科，內蒙古包頭014040

[摘要]目的探討預防膀胱腫瘤電切術中閉孔神經反射的方法。方法整群選取2013年3月—2014年5月膀胱側壁淺表腫瘤69例患者，按照術中患者是否接受閉孔神經阻滯將患者分為對照組35例和實驗組34例，根據閉孔神經反射情況，分析膀胱腫瘤電切術的臨床效果。結果對照組有5例患者出現閉孔神經反射，所占比例為14.71%，其中3例為嚴重閉孔反射，實驗組無1例患者出現閉孔神經反射，從而說明實驗組的閉孔神經反射發生率顯著低于對照組（P＜0.05）。結論閉孔神經阻滯是一種預防膀胱腫瘤電切術中更安全、有效、并發癥少的防治閉孔神經反射的阻滯方法。

[關鍵詞]閉孔神經反射；膀胱腫瘤；閉孔神經阻滯

膀胱腫瘤為臨床治療中較為常見的泌尿系統腫瘤，通常應用開放性手術進行治療，但該種治療方法效果不太理想。隨著新技術的開展，臨床上應用經尿道膀胱腫瘤電切術（TURBt)對膀胱腫瘤患者進行治療，該種治療方式且具有損傷小，恢復快，可反復進行等優點。但是，有學者統計在行該手術時易引發閉孔神經反射，發生率高達20%[1]。閉孔神經反射導致大腿突然內收，外旋，電流失去控制而造成膀胱穿孔等并發癥。并發癥發生后會對手術的進程產生影響，病情嚴重時會造成膀胱穿孔，甚至會導致盆腔血管遭受損傷。該研究行TURBt是采用會陰部經閉孔神經阻滯，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

該研究整群選取包頭醫學院第一附屬醫院泌尿外科2013年3月—2014年5月膀胱側壁淺表腫瘤患者69例，其中單發腫瘤41例，多發腫瘤28例。按照術中患者是否接受閉孔神經阻滯將患者分為對照組和實驗組：實驗組，35例術中輔以經閉孔神經阻滯，男25例，女10例，年齡35~75歲，平均（53.8±3.4）歲，單發腫瘤21例，多發腫瘤14例；對照組，術中未行閉孔神經阻滯34例，男20例，女14例，年齡36~78歲，平均（54.3± 3.5）歲。兩組患者在性別、年齡、健康狀況等基本資料的比較上均差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

硬膜外麻醉，取截石位行TURBt。實驗組予以閉孔神經阻滯麻醉。閉孔神經阻滯的操作步驟：穿刺點選定為恥骨結節下方一橫指、向外側一橫指處，與皮膚垂直進針，針尖觸及骨質后稍退針，然后針尖調整方向成向外、向上、向后并與皮膚成80°角往內刺入，針尖過恥骨水平支下緣，經閉孔緩慢進針約4 cm，偏胖者可稍深，但不可以超過7 cm，回抽無血液及尿液后，根據不同情況注入1%利多卡因5~10 mL,約10 min后，術者觀察閉孔神經反射消失，行手術治療。術后常規進行膀胱灌注化療藥物并定期隨訪。對照組未采用閉孔神經阻滯麻醉，其余操作均相同。

1.3統計方法

數據使用SPSS16.0軟件進行統計學處理，計數資料使用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　兩組患者閉孔神經反射情況對比

兩組患者在年齡、性別、手術時間等資料的比較上均未存在顯著性差異。69例患者均完成TURBt，對照組有5例患者出現閉孔神經反射，所占比例為14.71%，其中3例為嚴重閉孔反射，實驗組無1例患者出現閉孔神經反射，兩組間數據比較差異有統計學意義（χ2=29.000，P=0.035）。實驗組無1例患者發現膀胱穿孔，術后1年膀胱腫瘤無復發，對照組有4例患者發生膀胱穿孔，比較差異有統計學意義（χ2=30.000，P=0.037）。

3　討論

膀胱腫瘤為比較常見的泌尿系統腫瘤，使用開放性手術進行治療，但該種治療方法效果不太理想，增加患者的痛苦也增加了手術的難度。隨著科學的進步，使用經尿道膀胱腫瘤電切術（TURBt)對膀胱腫瘤患者進行治療，其具有損傷小，恢復快，可反復進行等特點。膀胱側壁腫瘤電切術中進行手術的閉孔神經由第2-4腰神經前支的運動神經元，自腰叢出發，在腰大肌后面下降，在骨盆入口附近經腰大肌內側緣穿出，靠近骶髂關節前方跨過骨盆緣，沿小骨盆內側壁前行，穿過閉孔管到閉孔膜的前面，出小骨盆后分為前支和后支。閉孔神經經過盆腔時，與膀胱側壁相近，支配骨盆，膀胱，大腿內側部分區域，閉孔神經發出肌支支配內收肌群。當膀胱側壁腫瘤電切術時因不能及時終止電流，電流刺激閉孔神經，從而引起神經反射導致股內收肌群收縮[2]。

臨床上所應用的治療方式已經從開放性手術治療轉變為腔鏡手術治療[3-5]。TURBt為腔鏡手術治療的主要方式。對膀胱側壁淺表腫瘤進行治療過程中，經尿道對膀胱腫瘤進行切除，從解剖學看較易導致閉孔神經反射發生。對患者進行電切電流治療會對閉孔神經反射產生刺激作用，導致患者出現下肢內收、內旋或肌肉震顫等癥狀，是導致膀胱穿孔等并發癥發生的主要原因[6-7]。并發癥發生后會對手術進程產生影響，增加患者的不適感，病情嚴重時會造成膀胱穿孔，甚至會導致盆腔血管遭受損傷，引發大出血，或者使盆腔臟器遭受嚴重副損傷。因此，閉孔神經反射的預防具有重要意義[8]。在本次研究中，對照組有5例（14.71%），其中3例為嚴重閉孔反射，而實驗組無1例患者出現閉孔神經反射，組間數據比較差異有統計學意義（χ2=29.000，P=0.035）。說明對照組有4例患者發生膀胱穿孔，實驗組無1例患者發現膀胱穿孔，術后1年膀胱腫瘤無復發，比較差異有統計學意義（χ2=30.000，P=0.037）。說明TURBt治療效果顯著，有利于患者的恢復。

為防止TURBt過程中閉孔神經反射的發生，應高度重視一下幾點內容①切除術中，應嚴密觀察患者情況，可小功率，反復多次；②切除基底部腫瘤時，可換用氣化切割電極；③對于直徑小于1 cm的腫瘤可以采用電凝切除；④對于發生閉孔神經反射時，可以減小切割功率到40 w;⑤術中膀胱灌注沖洗時，灌注量以膀胱粘膜皺襞消失為宜，避免過度充盈，誘發閉孔神經反射；⑥腰麻和硬膜外麻醉不能防止閉孔神經反射的發生[10]。麻醉方式的選擇可選用全身麻醉，但全麻對伴發心臟病，腦功能障礙等疾病的老年患者風險高，術后蘇醒時間較長，且增加手術費用[11]。也可以在硬膜外麻醉的基礎上予靜脈配合短效肌松藥等，此時要求麻醉師良好配合，必須用呼吸氣囊人工輔助呼吸，確保手術安全進行[12]。⑦術前閉孔神經阻滯是目前常規的方法，常用的阻滯方法包括經恥骨上穿刺，膀胱內直接注射及會陰部經閉孔穿刺，腹股溝入路阻滯等途徑。

綜上所述，對于膀胱淺表腫瘤施行TURBt過程中，在常規TURBt操作中，盡量采用多方法注意預防閉孔神經反射的情況下，閉孔神經阻滯是一種更為經濟、安全、有效、易學、并發癥少的防治閉孔神經反射的阻滯方法，臨床工作中值得推廣。

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Clinical Effect of Obturator Nerve Blocking in Transurethral Resection of Bladder Tumor

YU Hong-bo, YU Chang-lian
Department of Urology, First Affiliated Hospital of Baotou Medical Collage, Baotou, Inner Mongolia Autonomous Region, 014040 China

[Abstract]Objective To discuss the prevention of obturator nerve reflex in transurethral resection of bladder tumor. Methods 69 patients with lateral superficial bladder tumor from March 2013 and May 2014 were included and divided into control group and The control group of 35 cases of experimental group 34 cases, according to whether they underwent obturator nerve blocking or not. The clinical effect of transurethral resection of bladder tumor was analyzed based on the obturator nerve reflex. Results 5 cases of obturator nerve reflex were observed in the control group, accounting for 14.71%, 3 of which were severe, while no obturator nerve reflex was found in the experimental group, which indicated that the rate of obturator nerve reflex was significantly lower in the experimental group than in the control group, P＜0.05. Conclusion Obturator nerve blocking, with less complication, can prevent obturator nerve reflex in a safe and effective way.

[Key words]Obturator nerve reflex; Bladder cancer; Obturator nerve blocking

收稿日期：（2015-07-26）

[作者簡介]于洪波（1973.10-），男，蒙古族，本科，副主任醫師，研究方向：泌尿外科。

[文章編號]1674-0742（2015）10（c）－0085-02

[文獻標識碼]A

[中圖分類號]R737.14