鏡像療法配合康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中偏癱患者上肢運動功能的臨床療效分析

蔣金鵬 劉洪武 王志雙

[文章編號] 1672-8270(2015)09-0107-03 [中圖分類號] R496 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A

鏡像療法配合康復(fù)訓(xùn)練
對腦卒中偏癱患者上肢運動功能的臨床療效分析

蔣金鵬①劉洪武①王志雙①

[文章編號] 1672-8270(2015)09-0107-03 [中圖分類號] R496 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A

目的：評價鏡像療法配合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中偏癱上肢運動功能障礙的療效。方法：選取48例腦卒中偏癱患者，按入院時間順序?qū)⑵浞譃閷φ战M和觀察組，每組24例。所有患者均進(jìn)行基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練，觀察組聯(lián)合鏡像療法，采用Fugle-Meyer運動功能評定量表(FMA)、上肢運動研究測試(ARAT)及改良Barthel指數(shù)(BMI)評定量表，分別評價患者總體運動功能、上肢運動功能及日常生活能力，以YD-5500生物反饋治療儀測量橈側(cè)腕伸肌表面肌電數(shù)值。結(jié)果：治療后對照組和觀察組FMA、ARAT、MBI評定以及肌電信號高于治療前，且觀察組高于對照組；觀察組FMA、ARAT、MBI評定以及肌電信號治療前后差值高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=14.14，t=4.55，t=5.84，t=9.14；P＜0.05)。結(jié)論：鏡像療法配合康復(fù)訓(xùn)練確實有助于腦卒中偏癱患者上肢運動功能恢復(fù)，對于改善患者生活能力具有積極意義。

腦卒中；偏癱；上肢運動功能；鏡像療法；康復(fù)訓(xùn)練

[First-author’s address] Department of Convalescence Medicine, General Hospital of Beijing Military Command Area of PLA, Beijing 100700,China.

腦卒中是一種突然起病的腦血液循環(huán)障礙性疾病，其發(fā)病率、病死率以及致殘率均較高。我國腦卒中年發(fā)病率約1.2‰，年新發(fā)卒中約200萬例，現(xiàn)存卒中患者700萬例，約75%的存活患者喪失獨立生活能力[1]。對腦卒中患者而言，康復(fù)訓(xùn)練有助于改善其日常生活能力，減輕功能障礙，最終改善患者生活質(zhì)量，對于減輕個人、家庭及社會負(fù)擔(dān)具有重要意義。偏癱是卒中后常見功能障礙表現(xiàn)，患者常以肢體痙攣和半身麻木為主要癥狀，約有55%～75%患者伴有上肢功能障礙，而傳統(tǒng)康復(fù)治療技術(shù)對卒中偏癱患者康復(fù)效果一直不太理想。

鏡像療法是一種想象療法，是患者觀察鏡中健側(cè)肢體的活動，用癱瘓側(cè)肢體模仿正常肢體的活動，通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性及視覺反饋機(jī)制，將日常生活中隨處可見的鏡子作為治療手段，通過反饋健康肢體動作，促進(jìn)患者功能恢復(fù)，其操作簡單，極大的減少了物力、人力消耗。本研究以鏡像療法配合康復(fù)訓(xùn)練，治療腦卒中偏癱上肢功能障礙，取得一定進(jìn)展。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年2月至2013年2月北京軍區(qū)總醫(yī)院收治的48例腦卒中偏癱患者，其中男性31例，女性17例；年齡40～68歲，平均(55.2±6.1)歲。48例患者中腦梗死39例，腦出血9例；左側(cè)偏癱18例、右側(cè)30例。按照入院時間順序?qū)⒒颊叻譃閷φ战M和觀察組，每組24例。兩組患者年齡、性別及偏癱類型等臨床資料無差異，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的關(guān)于腦卒中偏癱診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)CT、MRI臨床確診[2]；②初次發(fā)病；③發(fā)病時間在12個月以內(nèi)；④生命體征平穩(wěn)；⑤坐位平衡等級≥1級，患肢上肢Brunnstorm分期Ⅱ～Ⅲ級，肌張力Ashworth分級1～2級；⑥認(rèn)知、精神尚佳，依從性良好；⑦未合并上肢畸形和器質(zhì)性疾病；⑧簽訂知情同意書。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心臟、肝臟及腎臟功能障礙；②合并其他類型原發(fā)骨病。

1.3 治療方法

兩組患者均給予常規(guī)康復(fù)治療，包括良肢位擺放、體位轉(zhuǎn)換、肢體被動活動與主動活動，物理療法、針灸及按摩等傳統(tǒng)療法，以及神經(jīng)發(fā)育療法和作業(yè)治療等專項療法[3]。

觀察組在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上，給予鏡像療法。鏡像療法：①選擇顏色單一、舒適的房間，取雙面鏡置于鏡盒中央，上肢等距置于鏡面兩側(cè)[4]；②指導(dǎo)患者進(jìn)行健肢運動，患者目光注視健側(cè)上肢鏡像，健側(cè)完成腕關(guān)節(jié)背伸、屈曲運動，前臂旋前、旋后運動，手抓握、手指擺動等精細(xì)運動，也可借助器械完成復(fù)雜的聯(lián)合運動；③患者集中精神，排除雜念，想象患肢無障礙，可在器械輔助下完成與健側(cè)上肢相同的動作[5]。

1.4 觀察指標(biāo)

采用Fugle-Meyer運動功能評定量表(FMA)、上肢運動研究(action research arm test，ARAT)測試以及改良Barthel指數(shù)(modified barthel index，BMI)評定量表，分別評價患者總體運動功能、上肢運動功能及日常生活能力。以YD-5500生物反饋治療儀測量橈側(cè)伸肌表明肌電數(shù)值。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)資料以SPSS 18.0軟件包處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前對照組與觀察組FMA、ARAT、MBI以及肌電信號相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.58，t=1.32，t=0.47，t=0.51；P＞0.05)，見表1。

治療后對照組和觀察組FMA、ARAT、MBI評定以及肌電信號均高于治療前，且觀察組高于對照組，觀察組FMA、ARAT、MBI評定以及肌電信號治療前后差值均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=14.14，t=4.55，t=5.84，t=9.14；P＜0.05)，見表2。

3 討論

腦卒中偏癱患者普遍伴有不同程度的上肢功能障礙，可影響穿衣等絕大多數(shù)日常活動，而上肢功能康復(fù)一直是卒中偏癱康復(fù)的難題。傳統(tǒng)的腦卒中康復(fù)治療技術(shù)包括良肢位擺放、肢體被動及主動訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、日常活動能力訓(xùn)練以及電刺激等物理療法等，療效值得肯定，但需注意這些康復(fù)訓(xùn)練專業(yè)性、技術(shù)性較強(qiáng)，同時存在一定治療風(fēng)險，治療費用昂貴，且難以在家中進(jìn)行訓(xùn)練。若在家中進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，患者或多或少可能伴有上肢活動障礙，且隨著時間的推移，康復(fù)治療難度越來越大。

表1 兩組FMA、ARAT、MBI評定以及肌電信號水平對比(x-±s)

表2 兩組FMA、ARAT、MBI評定以及肌電信號治療前后差值對比(x-±s)

鏡像療法操作簡單，極大的減少了物力和人力的消耗，可在家中推廣運用，適合堅持治療、早期康復(fù)訓(xùn)練，有助于避免延誤病情。上肢癱瘓恢復(fù)不易，其原因較復(fù)雜：①大腦中動脈損傷后難以修復(fù)，動脈損傷主要影響上肢功能，目前尚無充分的證據(jù)證明神經(jīng)細(xì)胞可修復(fù)再生；②長期使用健側(cè)，至患側(cè)“習(xí)慣性廢用”；③患側(cè)廢置，致控制區(qū)大腦皮層功能減退[6]。故上肢癱瘓不僅僅是上肢存在病理性變化，而是神經(jīng)功能存在障礙，單純從肢體上進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練無法有效促進(jìn)患肢恢復(fù)，需從大腦本身進(jìn)行干預(yù)，以維持大腦皮質(zhì)相應(yīng)結(jié)構(gòu)持續(xù)活躍。

鏡像療法治療腦卒中后偏癱上肢功能障礙主要機(jī)制：①充分利用視覺反饋效應(yīng)。視覺感覺超過觸覺與本體感覺，屬中高級中樞理性思維，一定程度可調(diào)控作用機(jī)體[7]；功能磁共振成像證實，當(dāng)上肢一側(cè)在鏡中運動成像時，對側(cè)大腦對應(yīng)的上肢運動功能控制區(qū)信號發(fā)生顯著改變，信號較活躍[8]；②充分利用中樞神經(jīng)可塑性。中樞神經(jīng)具有較強(qiáng)的可塑性，可適應(yīng)外界變化，發(fā)生結(jié)構(gòu)和功能的改變，動物實驗表明，腦損傷后受損區(qū)域神經(jīng)功能可由其他區(qū)域承擔(dān)，此外失去一側(cè)腦半球仍存活者并不在少數(shù)，其中部分人損失大腦半球所控制功能甚至得到一定程度恢復(fù)；③反饋激活鏡像神經(jīng)元，有助于運動記憶區(qū)形成[9]。

本研究結(jié)果顯示，治療后對照組與觀察組FMA、ARAT、MBI評定以及肌電信號高于治療前，而觀察組高于對照組；觀察組FMA、ARAT、MBI評定以及肌電信號治療前后差值高于對照組，表明鏡像療法確實有助于增進(jìn)治療效果，促進(jìn)患者上肢功能恢復(fù)，對于改善患者日常生活能力具有積極意義[10]。

鏡像訓(xùn)練取材方便，價格低廉，可重復(fù)，且具有一定的趣味性，可在家中開展，是一種較理想的康復(fù)訓(xùn)練方法。此外，與其他康復(fù)訓(xùn)練一樣，開展鏡像訓(xùn)練宜早不宜遲，尤其對于癱瘓時間數(shù)年者，鏡像訓(xùn)練恐難起到顯著療效[11]。

鏡像療法存在一定局限性：①并不適用于雙側(cè)上肢癱瘓者；②對于存在認(rèn)知障礙等伴隨癥狀依從性較差者，效果較差；③鏡像療法存在諸多干擾因素，如鏡面設(shè)計、環(huán)境因素都可能影響治療效果，患者在家中利用簡易的鏡面設(shè)備自行訓(xùn)練效果無法得到保障；④訓(xùn)練區(qū)域相對狹窄，訓(xùn)練的內(nèi)容相對簡單。

本研究存在的主要問題：①患者例數(shù)較少，病譜分布少，鏡像療法是否適用于所有腦卒中偏癱上肢功能障礙患者尚值得商榷；②為形成系統(tǒng)的鏡像療法，如何開展效果最好、鏡像療法是否適用于下肢功能障礙治療以及如何與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練相配合，均有待進(jìn)一步深入研究。

4 結(jié)語

目前，已有與鏡像療法作用機(jī)制相類似的治療技術(shù)被推出，其中最具有發(fā)展?jié)摿Φ臑樘摂M現(xiàn)實技術(shù)，利用計算機(jī)信息技術(shù)，創(chuàng)造模擬與鏡像治療相類似的視覺環(huán)境。鏡像療法配合康復(fù)訓(xùn)練確實有助于腦卒中偏癱患者上肢運動功能恢復(fù)，對于改善患者生活能力具有積極意義，日后的研究重點應(yīng)在于探討鏡像療法適應(yīng)證，尋找最佳治療方法，克服鏡像療法的局限性。

[1] 曹靜.腦卒中癱瘓98例早期康復(fù)的護(hù)理[J].中國誤診學(xué)雜志，2010，10(32)：7940-7941.

[2] 全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議.腦血管疾病分類、診斷要點、腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6)：379-381.

[3] Shinoura N，Suzuki N，Watanabe Y，et al.Mirror therapy activates outside of cerebellum and ipsilateral M1[J].Neuro Rehabilitation，2008，23(3)：245-252.

[4] 陳家宏.腹針療法對腦卒中后肩痛患者上肢功能的影響[D].廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2013.

[5] 姚紅華，陳銀海.強(qiáng)化訓(xùn)練對腦卒中偏癱患者上肢運動功能的影響[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2007，22(2)：142-143.

[6] 孫莉敏.運動想象訓(xùn)練促進(jìn)腦卒中患者功能恢復(fù)的功能磁共振(fMRI)研究[D].上海：復(fù)旦大學(xué)，2013.

[7] 王樸，郭毅，張君梅，等.運動想象療法對腦卒中后患者上肢運動功能康復(fù)效果的系統(tǒng)評價[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2011，11(5)：529-539.

[8] 何宗穎.改良強(qiáng)制性運動療法對腦卒中偏癱患者上肢功能及日常生活能力的影響[D].鄭州：鄭州大學(xué)，2013.

[9] 吳奇勇，葉錦萍，李洋，等.MOTOmed智能運動訓(xùn)練系統(tǒng)對腦卒中偏癱患者上肢運動功能康復(fù)的成本-效果研究[J].中國康復(fù)理論與實踐，2013(2)：154-157.

[10] 付明超.功能性電刺激治療早期腦卒中患者肩痛的療效觀察[D].成都：成都中醫(yī)藥大學(xué)，2013.

[11] 胡永新.運動想象療法對腦卒中偏癱患者上肢功能恢復(fù)的影響[D].青島：青島大學(xué)，2010.

Clinical analysis of mirror therapy combined with rehabilitation training on stroke patients upper limb motor function/JIANG Jin-peng, LIU Hong-wu, WANG Zhi-shuang// China Medical Equipment,2015,12(9)∶107-109.

Objective∶ To evaluate the curative effect of mirror therapy combined with rehabilitation training in the treatment of stroke hemiplegic upper limb motor dysfunction. Methods∶ To choose 48 patients, were randomly divided into control group, 24 cases in each group to observe, are basic rehabilitation training, observation group joint mirror therapy, using FMA, ARAT, BMI, respectively, evaluation of patients with general motor function, upper limb motor function, daily life ability, numerical measurement of radial carpal extensor emg. Results∶ After the treatment, the control group, the observation group the FMA level, ARAT level, MBI level, EMG level was higher than that before treatment, the observation group than that in the control group, the observation group FMA, ARAT, MBI, the difference of EMG signals is higher than that of control group, with significant difference(t=14.14, t=4.55, t=5.84, t=9.14; P＜0.05). Conclusion∶ mirror therapy combined with rehabilitation training is really helpful to upper extremity motor functional recovery of stroke patients with hemiplegia, is of positive significance to improve the living ability of the patients.

Stroke; Hemiplegia; Motor function of upper limbs; Mirror therapy; Rehabilitation training

蔣金鵬,男,(1976- ),本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師。北京軍區(qū)總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科主任，研究方向：腦卒中后康復(fù)治療。

2015-04-01

①北京軍區(qū)總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 北京 100700

DOI∶ 10.3969/J.ISSN.1672-8270.2015.09.034