保留部分或全部二尖瓣結(jié)構(gòu)的瓣膜置換治療風(fēng)濕性二尖瓣疾病臨床對(duì)比研究

朱逸

[摘要] 目的 比較保留部分或全部二尖瓣結(jié)構(gòu)瓣膜置換治療風(fēng)濕性二尖瓣疾病的臨床療效。方法 將整群選取的該院2013年1月—2015年1月收治的68例風(fēng)濕性二尖瓣疾病患者分為兩組，各34例，均行二尖瓣置換術(shù)，對(duì)照組保留部分二尖瓣結(jié)構(gòu)，觀察組則保留全部二尖瓣結(jié)構(gòu)，比較兩組手術(shù)指標(biāo)及手術(shù)前后左心功能變化。 結(jié)果 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間、術(shù)后6個(gè)月LVEDD、LVESD、LVEF比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 保留全部二尖瓣結(jié)構(gòu)相比保留部分二尖瓣結(jié)構(gòu)的瓣膜置換術(shù)對(duì)患者左心功能改善效果更明顯。

[關(guān)鍵詞] 瓣膜置換術(shù)；二尖瓣結(jié)構(gòu)保留；風(fēng)濕性二尖瓣疾病；左心功能

[中圖分類號(hào)] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2015）10（c）-0001-02

風(fēng)濕性二尖瓣疾病作為臨床一種常見(jiàn)心胸外科疾病，通常以二尖瓣受累為主，治療以瓣膜置換術(shù)為主。臨床實(shí)踐已證明，二尖瓣結(jié)構(gòu)保留瓣膜置換術(shù)效果明顯比瓣下結(jié)構(gòu)完全切除佳[1]，且關(guān)于瓣膜保留與瓣膜完全切除對(duì)比研究比較，但關(guān)于二尖瓣結(jié)構(gòu)部分或全部保留效果對(duì)照相對(duì)少，特別是對(duì)術(shù)后心臟功能的影響研究更少，且存在一定的爭(zhēng)議。為此，2013年1月—2015年1月該研究通過(guò)比較保留部分或全部二尖瓣結(jié)構(gòu)瓣膜置換術(shù)對(duì)風(fēng)濕性二尖瓣疾病的治療效果，以為臨床疾病治療提供重要參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群收集該院2013年1月—2015年1月行瓣膜置換術(shù)的風(fēng)濕性二尖瓣疾病患者共68例，經(jīng)心臟超聲、手術(shù)病理證實(shí)，排除冠心病史、高血壓、手術(shù)禁忌癥等患者。隨機(jī)雙盲法將患者分為對(duì)照組與觀察組，各34例，對(duì)照組中男14例，女20例；年齡40～59歲，平均（43.3±2.2）歲。術(shù)前心功能分級(jí)：II級(jí)18例，III級(jí)10例，IV級(jí)6例。觀察組中男16例，女17例；年齡38～60歲，平均（43.5±2.7）歲。術(shù)前心功能分級(jí)：II級(jí)16例，III級(jí)13例，IV級(jí)5例。對(duì)比兩組年齡、性別比例、術(shù)前心功能分級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

兩組患者均行二尖瓣結(jié)構(gòu)保留的二尖瓣置換術(shù)，觀察組術(shù)中保留全部二尖瓣結(jié)構(gòu)，操作如下：選擇平臥位，全麻，從胸骨正中行切口，體外循環(huán)，將低溫停搏液（預(yù)冷）灌注于冠脈中，從右心房-房間隔行切口至心腔，先探查二尖瓣及相關(guān)組織情況，將鈣化或粘連瓣膜結(jié)構(gòu)清除，而保留二尖瓣瓣葉、瓣膜下腱索、乳頭肌結(jié)構(gòu)，同時(shí)行“瓣中瓣”人工瓣膜置入手術(shù)（左心房單側(cè)進(jìn)針，保持瓣葉于人工瓣膜與自身殘余瓣膜間）。對(duì)照組保留部分二尖瓣結(jié)構(gòu)，手術(shù)操作同觀察組，不同的是鈣化或粘連瓣膜結(jié)構(gòu)清除后，將前瓣切除，僅保留后瓣，隨后將人工瓣膜置入。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察和記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、心臟復(fù)跳時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間。另外，術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月行超聲心動(dòng)圖檢查，評(píng)價(jià)兩組患者左心功能，主要包括左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)情況

觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 手術(shù)前后左心功能變化

觀察組術(shù)后6個(gè)月LVEDD、LVESD、LVEF明顯改善，較組內(nèi)手術(shù)前、對(duì)照組同期比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

風(fēng)濕性二尖瓣疾病典型特點(diǎn)為二尖瓣膜損傷，其治療以二尖瓣置換術(shù)為主，且手術(shù)效果與二尖瓣結(jié)構(gòu)保留與否密切相關(guān)[2]。近年來(lái)隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)二尖瓣解剖結(jié)構(gòu)及功能的深入研究，人們認(rèn)識(shí)到二尖瓣結(jié)構(gòu)完整與否除了關(guān)系到期啟閉功能外，還在很大程度上影響左心室功能[3-4]。為此瓣膜置換術(shù)中盡可能保留二尖瓣結(jié)構(gòu)成為當(dāng)下研究的重點(diǎn)，且關(guān)于二尖瓣結(jié)構(gòu)保留程度存在一定的爭(zhēng)議。

傳統(tǒng)二尖瓣膜置換術(shù)通常將二尖瓣瓣葉、瓣下結(jié)構(gòu)全部切除，導(dǎo)致左心室和置入瓣膜連接不連續(xù)，影響術(shù)后心臟復(fù)跳，嚴(yán)重時(shí)甚至導(dǎo)致患者死亡[5]。二尖瓣結(jié)構(gòu)保留操作于20世紀(jì)60年代提出，術(shù)中對(duì)二尖瓣瓣下結(jié)構(gòu)全部或部分保留能明顯減輕手術(shù)創(chuàng)傷，不僅可保留瓣膜原有功能，而且可保證左心室與置入瓣膜的連續(xù)性，促進(jìn)心臟功能明顯改善。張洪武等人[6]通過(guò)與全瓣膜切除比較，表明二尖瓣后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)保留能明顯改善患者左心功能。臨床實(shí)踐表明，保留全瓣及瓣下結(jié)構(gòu)二尖瓣置換術(shù)可促進(jìn)左心功能明顯改善，適用于以二尖瓣關(guān)閉不全為主病變[7]，但該操作相對(duì)復(fù)雜，建議擁有臨床實(shí)踐豐富專業(yè)醫(yī)師操作；而保留后葉以二尖瓣狹窄為主要治療對(duì)象。該研究結(jié)果顯示，觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間明顯比對(duì)照組短（P<0.05），而手術(shù)時(shí)間、心臟復(fù)跳時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示保留全部二尖瓣結(jié)構(gòu)不會(huì)增加手術(shù)時(shí)間及心臟復(fù)跳時(shí)間，而可明顯縮短患者恢復(fù)時(shí)間，與張玉龍[8]等人研究結(jié)果基本一致。另外，觀察組術(shù)后6個(gè)月左心功能指標(biāo)（LVEDD、LVESD、LVEF）明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），提示保留全部二尖瓣結(jié)構(gòu)能顯著促進(jìn)左心功能恢復(fù)。

綜上所述，保留全部二尖瓣結(jié)構(gòu)的瓣膜置換術(shù)相比保留部分能明顯促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，顯著改善其左心功能，值得在風(fēng)濕性二尖瓣疾病治療中進(jìn)一步研究應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 李繼勇，張健群，伯平，等.不同保留瓣下結(jié)構(gòu)方法行二尖瓣置換術(shù)的對(duì)比研究[J].心肺血管病雜志，2014，33（4）：529-534.

[2] 徐盛松，石開(kāi)虎，張飛，等."瓣中瓣"二尖瓣置換手術(shù)對(duì)左室功能的影響[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2011，34（23）：45-46.

[3] 李斌，張桂敏，孫毅，等.瓣下結(jié)構(gòu)保留方式對(duì)二尖瓣置換術(shù)后瓣膜下游湍流剪應(yīng)力的影響[J].山東醫(yī)藥，2012，52（6）：20-23.

[4] 秦云良，鄭怡璋.保留二尖瓣后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)對(duì)左心功能的影響[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè)，2010，12（9）：58.

[5] 羅世官，黃克力，陳宏明，等.瓣膜置換術(shù)治療重癥風(fēng)濕性心臟瓣膜疾病51例臨床觀察[J].山東醫(yī)藥，2010，50（4）：77-78.

[6] 張洪武，呂巖，李獻(xiàn)兵，等.二尖瓣置換術(shù)中保留后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)對(duì)左心功能的影響[J].中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2009，1（3）：218-220，230.

[7] 李春梅，曹慶臣.保留部分二尖瓣結(jié)構(gòu)的二尖瓣瓣膜置換術(shù)25例臨床觀察[J].山東醫(yī)藥，2008，48（8）：83-84.

[8] 張玉龍.完整保留二尖瓣及瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換術(shù)療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，23（7）：702-703，706.

（收稿日期：2015-07-21）