靜脈鎮(zhèn)痛聯(lián)合系統(tǒng)護理干預在肝癌術(shù)后病人中的應用

劉 琴，游雪梅，趙新華，卜彩菊，龐永慧

肝癌是一種常見的惡性腫瘤，在全球癌癥發(fā)病率排序中居第6位，病死率居第3位［1］，是我國常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和病死率均居我國惡性腫瘤第二位［2］。肝切除術(shù)仍是治療肝癌首選方法，由于手術(shù)操作過程中刺激腹腔和胃腸道、麻醉藥物的應用、術(shù)后傷口疼痛等因素使肝癌病人術(shù)后胃腸功能受到抑制［3］，且術(shù)后應用鎮(zhèn)痛藥也影響病人胃腸功能的恢復。為控制肝癌病人術(shù)后疼痛、縮短病人術(shù)后腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間及排便時間，促進病人術(shù)后康復，我科采取術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛聯(lián)合系統(tǒng)的護理干預，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2013年8月—2014年2月首次接受手術(shù)治療的100例原發(fā)性肝癌病人。納入標準：①肝癌的診斷符合中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會的原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治專家共識診斷標準［2］；②首次進行手術(shù)治療；③手術(shù)方式為右半肝切除術(shù)、左半肝切除術(shù)、肝右前葉切除術(shù)、肝右后葉切除術(shù)、肝左內(nèi)葉切除術(shù)、肝左外葉切除術(shù)等；④麻醉均采用氣管插管靜脈全身麻醉，麻醉用藥主要為丙泊酚注射液、枸櫞酸舒芬太尼等。排除標準：①術(shù)前肝癌結(jié)節(jié)破裂出血；②術(shù)前合并感染或術(shù)后嚴重腹腔感染；③術(shù)前曾患胃腸道疾病；④術(shù)后消化道出血或腹腔大出血；⑤術(shù)后出現(xiàn)肝性腦病。采用隨機數(shù)字表將符合納入標準病人隨機分為觀察組和對照組，觀察組50例，男26例，女24例；病人年齡25歲～62歲（49．35歲±13．24歲）；對照組50例，男21例，女29例，年齡28歲～67歲（48．57歲±12．73歲）。兩組病人性別、年齡、術(shù)中出血量、肝門阻斷時間、手術(shù)時間、腫瘤最大直徑比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 干預方法

1．2．1．1 觀察組 肝癌切除術(shù)后待病人清醒則應用靜脈復合鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛液配方：枸櫞酸芬太尼2mL、鹽酸托烷司瓊注射液10mL、氟比洛芬酯注射液10mL和0．9%氯化鈉溶液74mL，將鎮(zhèn)痛液配方加入百特泵內(nèi)接中心靜脈導管泵控制48h，2mL／h。①非藥物疼痛干預：漸進式肌肉放松訓練，選擇舒適臥位，排除雜念，依次放松雙手、雙臂、雙腳、雙腿、頭部、軀干部，達到全身放松的目的，每個步驟重復5遍，每次10min～15 min；幫助病人擺好舒適體位，盡量取半臥位，放松手術(shù)切口周圍肌肉，降低切口局部張力；病人咳嗽時雙手交叉捂住切口以減輕因咳嗽引起的疼痛；按摩足三里穴，每天2次，持續(xù)3d；指導病人深呼吸，以胸式呼吸為主，減輕腹部壓力刺激，或閉目進行深而慢的呼吸，松弛肌肉、緩解疼痛；聽輕音樂，分散病人注意力，使其情緒穩(wěn)定、精神放松。②早期進食：術(shù)后24h拔除胃管給予流質(zhì)飲食，如米湯、魚湯等，2h喂1次，每次20 mL～50mL，術(shù)后48h后飲食從流質(zhì)、半流質(zhì)逐漸過渡為普食。③早期活動：術(shù)后第1天即開始進行上肢活動即握拳、屈肘、抬臂、旋肩，每天3次，每次10min；下肢的主動運動包括膝關(guān)節(jié)屈伸、抬臀，每天3次，每次15下～20下；術(shù)后第2天重復第1天的活動，每天3次，每次15min；術(shù)后第3天以后開始自主側(cè)身，雙手支撐坐于床沿上，無自覺頭暈則在床邊行走，并逐漸延長行走時間，由于病人的個體差異，則根據(jù)病人的精神及體力情況調(diào)整活動計劃。④穴位治療：護士遵醫(yī)囑行維生素B1雙側(cè)足三里穴位注射，每天2次，每次每側(cè)各50mg，具體方法是用2具2mL的注射器分別抽取50mg（1mL）維生素B1備用，協(xié)助病人平臥位，足三里穴的定位方法是小腿前外側(cè)犢鼻下3寸（1寸＝3．33cm），距脛骨前緣一橫指（中指）外；穴位皮膚常規(guī)消毒后，按肌肉注射的方法，垂直進入穴位后，回抽無回血，緩慢注入維生素B1，拔針后按壓片刻即可。

1．2．1．2 對照組 術(shù)后不用鎮(zhèn)痛泵，病人主訴疼痛時給予止痛，如肌內(nèi)注射止痛藥物；術(shù)后胃腸功能恢復后拔除胃管進食；術(shù)后常規(guī)給予心電監(jiān)測48h，吸氧48h～72h，血壓平穩(wěn)后取半臥位，協(xié)助病人翻身、叩背，保持胃管、尿管、腹腔引流管通暢。

1．2．2 觀察指標 ①腸鳴音恢復時間：術(shù)后4h聽診腸鳴音1次，具體方法是用聽診器在腹部左上、左下、右上、右下各聽診1min，在正常情況下，腸鳴音1min內(nèi)聽到4次或5次為腸鳴音正常；②首次肛門排氣時間及排便時間：以病人主訴為準，按小時計算；③術(shù)后首次下床活動時間。

1．2．3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13．0統(tǒng)計軟件進行分析，結(jié)果中的計量指標以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果（見表1、表2）

表1 兩組病人疾病資料比較（±s）

表1 兩組病人疾病資料比較（±s）

腫瘤最大直徑cm對照組 50 327．08±58．62 16．68±12．05 190．60±53．49 6．組別 例數(shù) 術(shù)中出血量mL肝門阻斷時間min手術(shù)時間min 09±2．72觀察組 50 315．46±53．30 12．42±10．14 176．28±49．00 6．31±1．59 t值 1．037 1．912 1．396 －0．503 P＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05

表2 兩組病人術(shù)后腸功能恢復情況及首次下床活動時間比較（±s） h

表2 兩組病人術(shù)后腸功能恢復情況及首次下床活動時間比較（±s） h

組別 例數(shù) 腸鳴音恢復時間 排氣時間 排便時間 首次下床活動時間對照組 50 61．33±21．13 72．61±22．83 85．74±25．74 51．00±3．10觀察組 50 38．11±12．63 51．02±16．56 60．44±18．53 38．00±3．70 t值 5．43 3．36 2．69 3．02 P＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

3 討論

3．1 靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）對術(shù)后康復的影響 臨床應用PCIA減輕了病人的疼痛程度，PCIA具有止痛效果確切、持續(xù)時間長、用藥個體化、病人自控等優(yōu)點［4］。良好的鎮(zhèn)痛減輕了術(shù)后應激反應，病人痛苦少，睡眠較好，心情舒暢，精神飽滿，能在床上活動自如，可促進胃腸功能及體力的恢復，使首次肛門排氣時間縮短，有利于術(shù)后康復［5］。蒲江北等［6］研究結(jié)果表明，舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛使觀察組腸鳴音恢復時間、肛門排氣及排便時間早于對照組；莫怡芬等［5］研究結(jié)果顯示，剖宮產(chǎn)術(shù)后應用自控鎮(zhèn)痛泵，能有效緩解術(shù)后疼痛，促進了胃腸功能及體力的恢復。

3．2 早期拔除胃管對術(shù)后康復的影響 龍麗珍等［7］認為，肝癌病人術(shù)后第1天拔除胃管理論上是可行的，病人在術(shù)后第1天晨即拔除胃管，降低了由胃管引起的惡心、嘔吐、腹脹等癥狀，術(shù)后進食時間和肛門排氣時間均提前，且大多數(shù)肝癌病人都存在食管胃底靜脈曲張，拔除胃管可減少因胃管與食管摩擦引起的出血，從而保障手術(shù)安全。周麗平等［8］對肝臟切除術(shù)后病人進行了早期拔除胃管與胃腸功能恢復后才拔除胃管的對比研究，結(jié)果顯示，病人清醒后拔除胃管不影響病人胃腸功能恢復，且有利于減少置管并發(fā)癥的發(fā)生，促進了病人的康復。査新麗［9］研究結(jié)果表明，早期拔除胃管縮短了經(jīng)口進食及早期下床活動的時間，首次肛門排氣時間也明顯提前。

3．3 早期進食對術(shù)后康復的影響 早期經(jīng)口進食，食物的刺激興奮迷走神經(jīng)，促進胃腸道功能恢復，進食量的增加和病人抵抗力的增強減少了液體、抗生素及靜脈營養(yǎng)的應用，不僅避免輸入過多的液體導致腸功能恢復遲緩，避免菌群失調(diào)，還可縮短住院時間，減少住院費用［7］。任碧芬等［10］研究發(fā)現(xiàn)，病人禁食時間過長易發(fā)生口渴、饑餓、焦慮、緊張等不良反應，術(shù)后早期飲水可緩解口渴，滿足病人生理、心理需要，同時通過增加水的攝入量促進病人早排尿、多排尿，加快病人血液中的化療藥物、造影劑和代謝產(chǎn)物的排泄，減輕化療藥物和造影劑對機體的毒性作用。沈芳等［11］對直腸癌切除術(shù)后常規(guī)放置胃腸減壓管并禁食與拔除胃管早期進食進行了對比研究，結(jié)果表明，直腸癌切除病人術(shù)后拔除胃管并早期進食是安全可行的，病人肛門排氣時間明顯提前。本研究結(jié)果顯示，肝癌術(shù)后病人早期拔除胃管進食能促進胃腸功能的恢復。

3．4 早期活動對術(shù)后康復的影響 術(shù)后早期下床活動能增加上呼吸道生理性防御功能，預防肺部感染，促進病人體力恢復；還可增加腸蠕動，促進消化功能恢復，增進食欲，促進營養(yǎng)素的吸收，增強機體抵抗力，同時加快創(chuàng)傷部位血液循環(huán)，促進創(chuàng)口愈合［12］。曾小燕［12］研究結(jié)果顯示，術(shù)后早期下床活動縮短了病人術(shù)后首次肛門排氣、排便時間，因此，肝癌病人術(shù)后早期下床活動是可行的。

3．5 穴位治療對術(shù)后康復的影響 維生素B1能抑制膽堿酯酶的活性，減少乙酰膽堿水解，興奮胃腸道平滑肌，經(jīng)足三里穴位注射維生素B1結(jié)合了穴、針、藥三者之功效，通過腧穴－經(jīng)絡－臟腑的特殊作用，促進腹部術(shù)后病人胃腸功能恢復［13］。陳月琴等［13］研究結(jié)果表明，維生素結(jié)合穴位注射能有效促進腹部術(shù)后腸蠕動，緩解腹脹。龐永慧等［3］研究結(jié)果顯示，術(shù)后維生素B1足三里穴位封閉注射促進了病人術(shù)后胃腸功能恢復，加快了病人術(shù)后康復。

4 小結(jié)

肝癌術(shù)后采用靜脈自控鎮(zhèn)痛，既能減輕術(shù)后疼痛，又不影響病人術(shù)后活動，病人在無痛的情況下進行有目的、有計劃的早期活動，可使病人主動運動時間顯著增加；早期拔除胃管進食提高了病人的舒適度，足三里穴位注射維生素B1促進了病人術(shù)后胃腸功能的恢復，縮短了病人首次下床活動時間，因此，靜脈自控鎮(zhèn)痛聯(lián)合系統(tǒng)的護理干預可促進原發(fā)性肝癌病人術(shù)后康復。

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