心臟直視手術(shù)病人氣管插管前采用復(fù)方氯己定含漱對呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率的影響

劉 穎，謝朝菊，陳安基，王珍英

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是指在建立人工氣道和接受機(jī)械通氣治療（mechanical ventilation，MV）后48h或停用機(jī)械通氣、拔出氣管插管后48h內(nèi)出現(xiàn)的肺實(shí)質(zhì)的感染炎癥。VAP是MV病人常見而又嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生肺部感染，不僅延長住院時間，且增加病死率。VAP主要致病菌為自身菌群，通常認(rèn)為口咽部定植菌是機(jī)械通氣并發(fā)醫(yī)院內(nèi)肺炎的重要機(jī)制和途徑［1］。行氣管插管術(shù)時由于插管動作不可避免會將口咽部的細(xì)菌帶入到氣管深部，插管前口咽部的細(xì)菌定植可直接引起術(shù)后VAP。心臟直視手術(shù)病人術(shù)后VAP發(fā)生率為2．3%～43．9%，病死率高達(dá)22．2%～70．0%，是發(fā)生VAP的高危人群［2，3］。現(xiàn)有的研究中，減少病人口咽部定植菌的干預(yù)多為插管后口腔護(hù)理，為減少心臟直視手術(shù)病人呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，本研究對心臟直視手術(shù)病人在氣管插管前給予復(fù)方氯己定漱口液含漱，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1．1 研究對象 納入2014年1月—2014年10月我院手術(shù)室實(shí)施心臟直視手術(shù)的病人160例。采用隨機(jī)數(shù)字表將病人隨機(jī)分為觀察組和對照組，各80例，觀察組1例、對照組2例病人在96h內(nèi)死亡，最后納入觀察組79例，對照組78例共157例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②擇期手術(shù)；③均經(jīng)口行氣管插管，全身麻醉行體外循環(huán)下心臟直視手術(shù)；④術(shù)后均進(jìn)行機(jī)械通氣治療。研究前簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：機(jī)械通氣時間＜48h；入選時已診斷為肺炎；氣管插管后96 h內(nèi)死亡。觀察組男48例，女31例，年齡18歲～76歲（48．5歲±9．7歲）。瓣膜置換術(shù)54例，冠狀動脈旁路移植術(shù)8例，冠狀動脈旁路移植術(shù)加瓣膜置換術(shù)12例，先天性心臟病肺動脈高壓手術(shù)3例，復(fù)雜先天性心臟病矯治術(shù)2例。對照組男46例，女32例，年齡18～73歲（51．3歲±10．5歲）。先天性心臟病肺動脈高壓手術(shù)2例，復(fù)雜先天性心臟病矯治術(shù)2例，瓣膜置換術(shù)56例，冠狀動脈旁路移植術(shù)7例，冠狀動脈旁路移植術(shù)加瓣膜置換術(shù)11例。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 干預(yù)方法 對照組手術(shù)當(dāng)日晨起后充分刷牙，進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)氣管插管。觀察組晨起充分刷牙，并在研究者指導(dǎo)下，于麻醉插管前采用復(fù)方氯己定漱口液10mL～15mL含漱2min，仰漱1min，然后行氣管插管。術(shù)后兩組病人均給予常規(guī)口腔護(hù)理。

1．2．2 評價指標(biāo) 記錄病人VAP發(fā)生率。VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)：使用機(jī)械性通氣48h后或撤機(jī)拔管48h內(nèi)胸部X線片可見新的或進(jìn)行性增大的肺部浸潤性陰影、肺部實(shí)變體征，可聞及濕啰音，同時具備下列條件之一：外周血白細(xì)胞總數(shù)增高＞10×109／L；體溫＞37．5℃ ；呼吸道有膿性分泌物；從支氣管分泌物中分離出新的病原菌［4］。根據(jù)發(fā)病時間臨床分為早發(fā)型VAP和遲發(fā)型VAP，早發(fā)型VAP為氣管插管機(jī)械通氣治療48h～96h發(fā)生的肺炎；遲發(fā)型VAP為機(jī)械通氣治療96h后發(fā)生的肺炎［5］。記錄病人 MV治療時間。

1．2．3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16．0統(tǒng)計軟件錄入數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計意義。

2 結(jié)果（見表1）

表1 兩組VAP發(fā)生情況及MV時間比較

3 討論

3．1 口腔護(hù)理時點(diǎn)對早發(fā)型VAP發(fā)生率及MV治療時間的影響 多項研究表明，口咽部定植菌是發(fā)生VAP的獨(dú)立危險因素，病人由于誤吸或氣管插管時口咽部定植的細(xì)菌隨著氣管導(dǎo)管被帶入氣管深部等原因而發(fā)生 VAP［6，7］。有研究顯示，MV 病人發(fā)生 VAP時下呼吸道分離出的病原菌與從口腔中同時分離出的定植菌相似率達(dá)64%～97%［8］。病人氣管插管時，人口腔內(nèi)的微生物、口腔細(xì)菌的下移，成為肺部感染的直接原因之一。因此，減少氣管插管病人口咽部細(xì)菌黏附，清除口咽部細(xì)菌的定植，對降低VAP的發(fā)生率有重要意義。在現(xiàn)有的研究中，已經(jīng)有學(xué)者注意到插管前口腔護(hù)理的重要性，但在何時進(jìn)行口腔護(hù)理能達(dá)到最佳的效果仍無定論：楊楠蘭［9］在病人插管前3d開始給予復(fù)方茶多酚含漱液含漱，病人VAP發(fā)生率降低15%。趙欣［10］在氣管插管前采用過氧化氫溶液對病人口腔進(jìn)行沖洗也達(dá)到了一定的效果。有研究證明，插管前30min對口腔進(jìn)行消毒能有效減少口腔細(xì)菌的定植，但隨著時間的推移，口咽部細(xì)菌數(shù)量增加，4 h后回升至消毒前水平［11］。根據(jù)這些研究結(jié)果，本研究將口腔護(hù)理的時間提前至插管前，方法簡單，依從性好，結(jié)果顯示病人的VAP發(fā)生率及MV時間顯著低于對照組。

3．2 復(fù)方氯己定含漱液漱口 可有效預(yù)防心臟直視手術(shù)病人VAP的發(fā)生 本研究人群為心臟直視手術(shù)病人，從心臟手術(shù)后VAP病人的痰液中進(jìn)行病原菌分離培養(yǎng)，提示感染菌株以革蘭陰性桿菌為主，占63．6%～73．73%，主要為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌等，其他還包括革蘭陽性菌及白色假絲酵母菌等［12］。復(fù)方氯己定漱口液中主要成分為氯己定，其抗菌譜較廣，對革蘭陰性桿菌及革蘭陽性菌均較敏感［13］。已有多項研究證明氯己定行口腔護(hù)理可減少VAP［7，14］。本研究結(jié)果進(jìn)一步證明，復(fù)方氯己定漱口液漱口能夠有效地殺滅心臟直視手術(shù)病人口腔內(nèi)的定植菌，有效降低病人早發(fā)型VAP發(fā)生率。本研究結(jié)果表明，兩組病人晚發(fā)型VAP發(fā)生率并無差別，可能由于相對于早發(fā)型VAP，隨著MV時間的延長，遲發(fā)型VAP更易受機(jī)體抵抗力下降、菌群失調(diào)、消化道－口咽－下呼吸道逆行感染等多種因素的影響［15］，同時與本研究只在插管前采用復(fù)方氯己定漱口，插管后采用的是常規(guī)口腔護(hù)理，未再使用氯己定進(jìn)行口腔護(hù)理也可能有一定的關(guān)系。在今后的干預(yù)中，可以將氯己定應(yīng)用于病人整個MV期間，探討對全程VAP的影響。

綜上所述，氣管插管前采用復(fù)方氯己定含漱液漱口能夠降低心臟直視手術(shù)病人早發(fā)型VAP的發(fā)生率。

［1］ Kollef MH．Prevention of hospital－associated pneumonia and ventilator associated pneumonia［J］．Crit Care Med，2004，32（6）：1396－1405．

［2］ Bouza E，Hortal J，Mu?oz P，et al．Postoperative infections after major heart surgery and prevention of ventilator－associated pneumonia：A one－day European prevalence study［J］．J Hosp Infect，2006，64（3）：224－230．

［3］ 葉遠(yuǎn)玲，章渭方．老年病人心臟直視術(shù)后呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的臨床分析［J］．中國老年學(xué)雜志，2011，31：1294－1295．

［4］ 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會．醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）［J］．中華結(jié)核和呼吸雜志，1999，22：201－203．

［5］ 蔡少華，張進(jìn)川，俞森洋，等．呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的病原學(xué)及耐藥性監(jiān)測［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2004，14（4）：365－368．

［6］ Par M，Badovinac A，Plancak D．Oral hygiene is an important factor for prevention of ventilator－associated pneumonia［J］．Acta Clin Croat，2014，53（1）：72－78．

［7］ 付會，張近波，許國斌．機(jī)械通氣病人早期應(yīng)用氯己定進(jìn)行口腔護(hù)理對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的影響［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（16）：3482－3484．

［8］ Brennan MT，Bahrani－Mougeot F，F(xiàn)ox PC，et al．The role of oral microbial colonization in ventilator－associated pneumonia［J］．Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，2004，98（6）：665－672．

［9］ 楊楠蘭．術(shù)前口腔護(hù)理預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床研究［J］．齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，32（2）：194－195．

［10］ 趙欣．氣管插管前口腔護(hù)理對預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響［J］．護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（15）：1435－1436．

［11］ 盧玉林，陳劍，周友．經(jīng)口氣管插管前口腔清潔對減少口咽部細(xì)菌黏附的作用［J］．中華護(hù)理雜志，2009，44（12）：1123－1124．

［12］ 尤顥，廖崇先，楊謙成，等．成人體外循環(huán)心臟術(shù)后呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的危險因素分析［J］．中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2009，8（2）：162－165．

［13］ 魏宗婷，王傳秀，孫亮，等．2%氯己定口腔護(hù)理液預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的效果觀察［J］．護(hù)理研究，2014，28（3B）：984－985．

［14］ Darvishi Khezri H，Haidari Gorji MA，Morad A．Comparison of the antibacterial effects of matrica ＆ Persica and chlorhexidine gluconate mouthwashes in mechanically ventilated ICU patients：A double blind randomized clinical trial［J］．Rev Chilena Infectol，2013，30（4）：361－73．

［15］ 翟介明．VAP 的發(fā)病機(jī)制［J］．中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24（6）：326－328．