骨間背神經肌支損傷手術治療34例觀察

張健

[摘 要] 目的：探討手術治療骨間背神經肌支損傷療效。方法：2012年1月至2013年10月期間，我院收治骨間背神經肌支損傷患者34例，采用外科手術治療，觀察手術療效以及術后功能康復情況。結果：本組34例患者中，14例（41.2%）行伸指或者伸拇指重建術，13例（38.2%）行靜脈橋結術，4例（11.8%）行神經移植聯合小血管包裹術，3例（8.8%）行神經松解術，均獲得手術成功，術前功能障礙指的肌力恢復至M3級以上。結論：根據骨間背神經肌支損傷程度、類型以及時間合理選擇外科手術治療可獲得滿意療效。

[關鍵詞] 骨間背神經；神經損傷；外科手術

中圖分類號：R61 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2015）02-090-03

DOI：10.11876/mimt201502034

骨間背神經的出旋后分布有數條神經肌支，直接支配著除橈側腕長伸肌以及短伸肌以外的前臂肌群后肌肉。骨間背神經損傷在臨床較為常見，約占所有周圍神經損傷的9%，患者常合并伸肌支損傷，導致功能障礙，嚴重影響患者生活及生存質量[1]。故對骨間背神經肌支損傷治療，重點在于重建伸肌支結構及功能，改善患者肌力，促進其功能康復。由于骨間背神經周圍解剖關系特殊，容易出現肌肉功能無序性喪失、神經肌肉斷裂回縮、撕脫性神經損傷等，治療難度較大[2]?，F對我院骨間背神經肌支損傷患者應用外科手術治療療效經驗進行總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年1月至2013年10月收治骨間背神經肌支損傷患者34例，其中，男24例，女10例，年齡23～46歲，平均為（24.3±2.8）歲；病程在1h～5個月之間，平均為（3.3±0.7）個月。17例為切割傷；10例為醫源性損傷，病程≥6周；7例為前臂背側開放性骨折伴肌肉、神經挫裂傷，均為新鮮損傷（1～24h）。所有患者均存在伸、示指功能障礙，17例為伸指以及伸拇指功能障礙，8例為伸拇指以及示指障礙，5例為伸拇指障礙，2例為伸示指障礙，2例為伸中、環、小指障礙。

1.2 方法

患者均于臂叢神經阻滯麻醉下手術，應用上臂驅血帶驅血處理，于手術放大鏡下探尋神經近遠端。對神經連續良好者，單純實施神經松解術；對于神經近遠端完整且神經斷端碾挫損傷較輕者，在修剪斷端神經組織以后，觀察到神經直接縫合難度較大，對神經缺損<5mm者，實施靜脈橋接縫合；對于神經缺損>5mm者，實施皮神經移植術，并以小血管包裹修復段；對于神經斷端組織條件較差者或者無法準確定位神經遠端者，則不予修復神經，其中，新鮮損傷患者予以直接修復肌肉、骨骼以及皮膚，并于術后6周評估伸指以及伸拇指功能恢復情況，根據功能障礙程度實施功能重建術，陳舊性損傷患者，直接實施伸指或者伸拇指功能重建。

1.3 觀察指標

統計患者具體術式、術后主動伸指和伸拇指功能恢復情況，并采用BMRC運動功能量表評價伸指肌力：M0：無明顯肌肉收縮；M1：患者近側肌肉基本恢復收縮；M2：患者近側以及遠側肌肉均恢復收縮功能；M3：重要肌肉均能夠對抗阻力活動關節；M4：所有協調運動或者自由運動均能夠完成。

2 結果

本組34例患者均順利完成手術，術后均接受為期0.5～3年隨訪，患者主動伸指和伸拇指功能恢復較為滿意，按照BMRC肌力評價顯示，術前存在功能障礙患者，在治療后伸指肌力均在M3級以上，其中有4例在M4級以上。術式及伸指肌力恢復情況分布見表1。

3 討論

3.1 骨間背神經解剖特點分析

在肘關節上下3cm范圍內，橈神經可分為深支和淺支，其中，深支即為骨間背神經。骨間背神經是一種運動神經，其進入旋后肌以后，可發生多個分支，用以支配旋后肌，并在位于肱橈關節遠端8cm部位經旋后肌穿出而分為2組分支。其中，1組分支負責支配淺層肌肉，包括尺側腕伸肌、指總伸肌以及小指伸肌，另一組負責支配深層肌肉，主要包括拇長伸肌、拇長展肌、拇短伸肌以及示指伸肌[3]。前臂上方1/3段下部神經所發出肌支主要支配前臂背側淺層肌肉，而前臂中間部位1/3段神經則多走行于拇短伸肌以及拇長展肌表面，同時可陸續發出多個分支支配前臂深層各肌層內分布肌支。進入前臂下部1/3段時，神經僅僅發出食指固定伸肌肌支，同時，其余肌支均經此段而進入到肌腹內[4]。故當發生前臂背側伸肌群損傷時，常存在骨間背神經肌支，且損傷程度不同，肌支損傷情況也不同。不同性質損傷可表現為碾挫、卡壓及斷裂等肌支損傷表現[5]。

3.2 骨間背神經肌支損傷臨床特點

（1）肌肉功能無序性喪失：伸拇指功能是橈神經深支功能展現，也就是骨間背神經遠端運動功能以及拇外展功能外在表現[6]。故骨間背神經損傷時，常合并伸肌損傷以及深部神經損傷，主要表現為損傷肌支及及其所支配肌肉功能障礙以及拇指功能障礙。但有部分患者不表現拇指功能障礙，導致誤診[7]。本組有4例未見拇指功能障礙。故臨床診斷中，不能將拇指功能障礙作為判斷是否發生骨間背神經肌支損傷標準。（2）神經肌肉斷裂回縮：在骨間背神經肌支斷裂時，肌肉與神經斷端多存在退縮現象，此外，由于神經自身張力比較大，一旦關節位置發生改變，神經長度也將受到影響，從而導致神經直接吻合困難，如強行拉合極易造成撕脫，導致神經直接吻合術后功能恢復不良[8]。（3）受損神經遠端尋找困難：因神經肌支發出位置直至進入肌層長度有限，當損傷位置較接近肌門時，由于神經遠端發生回縮，且神經損傷部位存在肌肉損傷，影響神經斷端尋找，往往難以找到神經遠端[8]。（4）撕脫性神經損傷：神經肌肉挫裂傷以及部分醫源性損傷神經肌支從相應部位肌肉上撕脫，或者進入神經肌層部位發生肌肉缺損，加之周圍組織條件較差，污染、碾挫嚴重或者神經被大塊瘢痕掩藏時，無法進行神經修復[9]。（5）容易誤診或誤傷：在治療過程中，部分醫師往往只重視前臂背側肌肉損傷，對于骨間背神經損傷缺乏充分認識，往往在肌肉損傷恢復后因伸指或者伸拇指功能障礙而檢查出神經損傷[10]。或者對前臂背側解剖特點掌握不足，在尺骨與橈骨雙骨折臨床處理過程中，經前臂背側正中行手術切口，或者粗暴分離肌肉，導致骨間背神經主干或者肌支受到嚴重損傷，在手術后導致神經與周圍組織發生廣泛性粘連，重則甚至無法修復神經，應引起高度重視[11]。

3.3 骨間背神經肌支損傷診療要點分析

臨床醫生應加強前臂背側解剖關系認識，警惕骨間背神經肌支損傷。對于前壁背側發生銳性損傷時，應提高警惕，強化手部運動功能狀態檢查，尤其是合并手部運動功能障礙者，無論其創面大小，均應在臂叢麻醉下進行清創處理，以充分顯露創部情況，以明確是否存在骨間背側神經損傷。如為陳舊性骨間背神經損傷，應及時進行神經肌電圖檢查，以明確損傷部位[12]。骨間背神經肌支損傷治療應遵循以下原則：（1）完善術前檢查：手術前進行詳細查體，尤其是伸指、伸拇指以及伸腕功能，并以此指導術中檢查。對于五指均無法伸者，則應重點探查骨間背側神經長度，及時發現多重損傷。（2）應用顯微外科技術：在神經修復過程中，應嚴格遵循無創、微創原則，操作過程中盡量輕柔、精細，最大限度地降低周圍組織損傷，以免張力狀態下進行神經吻合，以免神經斷端牽拉而產生間隙，導致纖維組織長入間隙內，影響神經再生以及連續性。同時，神經存在張力時也將導致內部血管牽拉，影響神經血供，影響神經再生[13]。故對于神經損傷較小者，即損傷<5mm，本研究中應用靜脈橋接縫合術治療，而對于損傷>5mm者，則在顯微鏡或者放大鏡下應用神經移植修復術進行治療。完成神經吻合后將其置于血運條件較好基床內，并以小靜脈包裹，以免發生吻合口粘連。（3）準確定位神經端：術中應盡量尋找到受損神經近端和遠端，如無法找到遠端或者發生神經撕脫性損傷患者，可在急性期進行肌肉直接修復術，并視術后伸指以及伸拇指功能障礙情況實施二期功能重建術。而對于陳舊性損傷（病程>3周）者，則應根據功能缺失情況直接實施功能重建術，多可獲得良好療效[14]。本組34例患者遵循上述原則進行顯微外科手術治療，均獲得成功，術后主動伸指或者伸拇指功能恢復良好，提示上述療法安全有效。

綜上所述，骨間背神經肌支損傷解剖結構特殊、臨床特點復雜，早期準確診斷并實施顯微外科手術治療安全有效，值得推廣。

參 考 文 獻

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