篩查：早期預警

趙思媛　馬晉平/編譯

篩查：早期預警

趙思媛馬晉平/編譯

結腸鏡檢查通常是用于識別早期大腸癌的最佳方法，但屬于一種創傷性檢查

●為吸引更多的人參與到大腸癌篩查計劃中，科學家們正在研發一系列簡便的篩查方法。然而，患者有時并不一定樂于接受。

去年6月，美國食品和藥物管理局（FDA）批準了一種叫做Cologuard的測試方法，即結合糞便免疫化學測試和分析來檢測特殊的遺傳標記物，旨在吸引更多的人參與大腸癌的篩查。

在美國，只有三分之二應該進行大腸癌篩查的人群接受了檢查。去年3月,致力于減少大腸癌死亡的聯盟組織希望，到2018年接受篩查的人數能達到80%。而Cologuard測試方法則為不愿意做結腸鏡檢查（侵入性,需要鎮靜和清潔腸道）的人提供了一種替代選擇。

“我們的目標是能夠讓更多的人進行有效的篩選測試?！眮碜约永Ｄ醽唺W克蘭的凱薩醫療機構的胃腸病學家道格拉斯·科里(Douglas Corley)如是說。這可能意味著結合現有的測試來創建更有效的篩查項目,或尋找有效的且足夠吸引人們去檢查的新策略。

無可替代的結腸鏡檢查

在1980年代,結腸鏡檢查是罕見的。相反,美國癌癥協會(ACS)建議進行乙狀結腸鏡檢查,一種侵入性較小、用較短的內鏡去觀察結腸的底部,或糞便隱血試驗(FOBT)，以識別糞便里的血——一個潛在的癌癥的跡象。

傳統的FOBT使用一種叫做愈創木酯的化學物質檢測血紅蛋白。早期，FOBTs檢測惡性腫瘤的敏感性不高；最近，更多的檢測版本明顯提高了其檢測的敏感性——在結腸鏡檢查發現的大腸癌中，50%和79%的患者糞便隱血試驗呈陽性。而被稱為糞便免疫化學測試(FIT)手段,即使用抗體檢測糞便中的球蛋白,可以將大腸癌檢測的陽性率提高至55%～100%。但FIT的缺點是無法直接觀察到大腸,因此它對于癌前息肉的檢測效果較差。

1988年，紐約哥倫比亞大學醫學中心的腫瘤學家艾爾弗雷德·紐古特（Alfred Neugut）建議，使用結腸鏡替代乙狀結腸鏡檢查。因為前者可以在大腸中發現更多的病變。

2000年,美國電視新聞人格凱蒂·庫里克（Katie Couric）因丈夫死于結腸癌,在電視節目中她鼓勵觀眾接受結腸鏡檢查。同年,《新英格蘭醫學雜志》上發表的兩項研究顯示,結腸鏡檢查可以檢測到被乙狀結腸鏡檢查遺漏的癌癥。第二年,美國聯邦醫療保險計劃項目和許多私營保險公司開始為大腸癌篩查提供支付。

為此，美國預防服務工作小組（PSTF，一個獨立的循證醫學篩選小組）列出了三個檢查方法:FOBT、FOBT-乙狀結腸鏡和結腸鏡檢查。根據2012年美國疾病控制和預防中心（CDCP）的數據,在50至75歲的成年人中，約65%的人接受了篩查，其中接受結腸鏡檢查的人數在過去10年內是以往一年中接受FOBT檢查的6倍，是FOBT-乙狀結腸鏡組合檢查的60倍。

在科里看來，如果人們一生中只選擇一次篩查，結腸鏡檢查便是當仁不讓的首選。然而，在人的一生中并不應該只進行一次大腸癌篩查。ACS建議，就罹患該病的平均風險而言，年齡在50-75歲之間的人，要么每10年進行一次結腸鏡檢查,或每5年一次乙狀結腸鏡檢查,或每年進行糞便測試。

在檢獲癌癥方面，結腸鏡檢查帶來的風險有出血和腸穿孔,并在升結腸部分捕獲腫瘤的有效度比降結腸低。在FOBT、FOBT-乙狀結腸鏡和結腸鏡檢查的同時，科研人員也開始研究結腸鏡檢查的價值（短期內不太可能產生結果）。相比之下,FOBT和乙狀結腸鏡檢查的實驗結果顯示，前者減少了15-33%的大腸癌死亡率，后者降低了22-31%。

2008年,PSTF對比了多種篩查方式的效果，結論是結腸鏡檢查效果最佳，緊隨其后的是高靈敏度FOBT和FIT。

在其他國家，比如澳大利亞的國家大腸癌篩查計劃建議，年齡在50至74歲的人可居家進行FOBTs自查。該計劃自2006年開始以來,已經有超過460萬名澳大利亞人接受了這項測試,收集到約180萬人的數據資料。該篩查計劃的目標是到2020年，所有年齡在50-74歲的澳大利亞人每兩年都要接受該篩查檢測。

在英國，其國民醫療保健服務體制(NHS)的腸癌篩查計劃也支持在國民中進行FOBT檢測。“結腸鏡檢查是公認的黃金標準?！庇鳱HS腸癌篩查中心副主任莎莉·本頓（Sally Benton）如是說。但是國家缺乏足夠的資源來普及實施。

2010年,英國研究人員曾展示了一次性乙狀結腸鏡篩查大腸癌的優勢。目前,該國正在運行一個前期計劃，即參與者在55歲時接受乙狀結腸鏡檢查,從60至69歲每兩年將收到FOBT自查包。

后來居上的DNA檢測

如今，Cologuard提供了另一種篩查選項，即大便測試結合FIT分析以檢測特定的遺傳標記——KRAS突變。KRAS是一個通常在大腸癌變異時參與細胞分裂的基因。位于羅切斯特的梅奧醫學中心、曾參與開發Cologuard的胃腸病學家戴維·阿爾奎斯特（David Ahlquist）說：“雖然許多大腸癌和息肉不一定出血，但都會有細胞脫落。”

盡管Cologuard仍無法取代結腸鏡檢查——大便化驗結果呈陽性后仍需結腸鏡檢查最終確認——但比FIT略占優勢。在2014年發表的一項有近萬人參與的隨機實驗報告稱（結腸鏡檢查除外），Cologuard檢測出92%的大腸癌（FIT為74%）,并發現了更多的癌前病變。但同時也提供更多的假陽性——13%接受Cologuard檢測呈陽性結果的人在結腸鏡檢查時沒有癌癥的跡象或癌前病變。

對此，印第安納大學醫學院的胃腸病學家道格拉斯·雷克斯（Douglas Rex）認為，Cologuard檢測效果的70%可以由FIT完成。重要的是，糞便DNA測試每三年進行一次,而FIT每年一次。如果Cologuard持續三年結合FIT檢測,結果可能會有些不同。包括費用問題。2014年,聯邦醫療保險同意為Cologuard測試支付500美元——遠高于其為FOBT、FIT返還的費用。即使每年進行一次FIT測試,三年的費用仍遠低于Cologuard。

簡便易行的血液檢查

當然，有些人很反感通過糞便樣本檢測大腸癌，為此，一些公司正在開發只需檢測者提供一滴血即可完成的測試項目。德國一家名為Epigenomics的公司就此開展了一項名為Epi proColon的血液測試,旨在尋找一個特定的SEPT9化學標記基因。在2014年夏天發布的一項有8 000人參與的報告稱, Epi proColon可以發現68%的大腸癌病例,但有高達近20%的假陽性。Epigenomics進行這項測試的目標是針對那些沒有接受過篩查的人。“我們想降低進入篩選項目的門檻。”Epigenomics首席執行官托馬斯·塔普肯（Taapken Taapken）說。“我們的假設是,血液測試也可以作為篩查的一種選擇。”

去年6月,FDA拒絕批準該項目。6個月后, Epigenomics在美國進行了這項研究，邀請那些未能如約到診所進行篩選的人,他們將隨機選擇在家里接收FIT或Epi proColon血液測試。

在現實生活中，人們對接受大腸癌篩查的依從性未必很好。理想的情況是,人們愿意并且能夠接受簡便有效的大腸癌篩查。

[資料來源：Nature][責任編輯：則鳴]