內鏡面罩給氧技術行無痛ERCP的效果觀察

楊艷梅，李紅影，王丹丹

隨著微創和內鏡技術的不斷發展，內鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）檢查已逐漸成為普外科或消化科醫師處理結石或腫瘤引起肝膽道梗阻問題比較成熟的一項技術。但在操作過程患者痛苦大，加之體位影響，常使患者難以忍受；再者，大部分患者術中咽反射嚴重，影響手術進行，因此需要麻醉合作。筆者所在醫院于2012—2013年觀察了三種不同麻醉方法用于ERCP的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 60例疑有胰膽疾病行ERCP診療術的患者，ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡 35～73 歲，體重 45～75 kg，采用隨機數字表法，將患者隨機分為鼻導管組（Ⅰ組），內鏡面罩組（Ⅱ組）、氣管插管組（Ⅲ組）3組，每組20例。

1．2 麻醉方法 麻醉前 30 min肌肉注射阿托品 0．5 mg，常規術前準備，入室后開放靜脈通道，患者俯臥位，頭偏向右側，監測心電（ECG）、血壓（NBP）、脈搏血氧飽和度（SPO2）和腦電雙頻譜指數（BIS）。Ⅰ組雙腔鼻塞管吸氧，Ⅱ組內鏡面罩吸氧，氧流量均為 3 L／min，靜脈注射芬太尼 0．5～1．0 μg／kg，丙泊酚 1．0～2．0 mg／kg 行麻醉誘導，患者意識消失（睫毛反射消失）后，開始 ERCP 診療操作，術中泵入丙泊酚 4．0～8．0 mg／kg·h以維持麻醉，發生低氧血癥時，托起下頜并加大吸氧流量，必要時行輔助呼吸，ERCP操作結束后停止泵入丙泊酚。Ⅲ組靜脈注射芬太尼 3 μg／kg，丙泊酚 2．0 mg／kg，維庫溴銨0．1 mg／kg行麻醉誘導，待下頜松弛后行氣管插管機械通氣，泵入丙泊酚 6．0～10 mg／kg·h 以維持麻醉，ERCP 操作結束后停止泵入丙泊酚，待患者意識清醒，吞咽反射恢復，自主呼吸恢復正常，拔除氣管導管。所有患者均等清醒且生命體征平穩后送回病房。

1．3 監測項目 術中監測心電（ECG）、無創血壓（BP）、脈搏血氧飽和度（SPO2）和腦電雙頻譜指數（BIS），記錄丙泊酚用量、操作時間（開始置入胃鏡至退出胃鏡時間）、蘇醒時間（操作結束至呼之睜眼時間）。記錄術中體動反應、低血壓（SP＜基礎值的 30%）、高血壓（SP＞基礎值的 30%）、心動過緩（HR＜60 次 ／min）、心動過速（HR＞100 次 ／min）、低氧血癥（SPO2＜90%）的發生情況。

1．4 統計學處理 采用SPSS13．0統計學軟件進行分析，計量資料以均數±標準差 （±s），組間比較采用 t檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結 果

2．1 三組患者一般情況 三組患者年齡、性別構成比、體重比較差異無統計學意義（P＞0．05）。見表1。

表1 三組患者一般情況

2．2 三組患者操作及蘇醒時間、麻醉用量及BIS值比 三組患者操作時間差異無統計學意義（P＞0．05），與Ⅰ組相比，Ⅱ組蘇醒時間、丙泊酚用量及BIS值差異無統計學意義（P＞0．05），Ⅲ組蘇醒時間延長、丙泊酚用量增加、BIS 值降低（P＜0．05）。見表2。

表2 三組患者操作時間、蘇醒時間、丙泊酚用量和 BIS 值（±s）

表2 三組患者操作時間、蘇醒時間、丙泊酚用量和 BIS 值（±s）

注：與Ⅰ組相比，＊P＜0．05

34．2±13．4 8±3 184±35 52．3±2．5 31．5±15．6 7±5 179±41 54．1±3．8 33．7±14．8 21±11＊ 312±76＊ 41．2±4．6＊組別 nⅠ組 20Ⅱ組 20Ⅲ組 20操作時間（min）蘇醒時間（min）丙泊酚用量（mg） BIS 值

2．3 不良反應發生情況 三組患者術中均無明顯體動反應（體動明顯并嗆咳反應，影響操作）。Ⅰ組9例發生低氧血癥（SPO2＜90%），加大吸氧流量，其中3例需退出內鏡暫停操作給予面罩加壓輔助呼吸，Ⅲ組在氣管插管和拔管時15例發生高血壓，16例出現心動過速。術中低血壓發生情況：Ⅰ組2例，Ⅱ組1例，Ⅲ組1例。心動過緩發生情況：Ⅰ組3例，Ⅱ組2例，Ⅲ組2例。

3 討 論

無痛 ERCP 目前大多采用靜脈復合麻醉［1－3］，解決了患者痛苦問題，提高了患者的耐受性，診療過程中患者舒適，檢查結束后擁有愉快的心情，減少了因緊張和不合作而產生的并發癥如心腦血管意外、十二指腸出血、穿孔以及半途終止等。內鏡醫師可不受患者痛苦呻吟的干擾，手術環境安靜，且全麻情況下腸腔松弛、腸蠕動減慢、視野清晰、穩定，從而提高手術質量。本文中三組患者均取得了滿意的麻醉效果，術中應用微量泵靜脈注射技術，盡量維持麻醉平穩、安全，并行BIS監測，可以預防麻醉藥用量不足或逾量，避免術中知曉，盡管個別患者在操作時有不自主體動，但不影響手術進行，術者操作順利，術后患者均不能回憶術中過程，達到了無痛要求。

由于ERCP操作時間長又是俯臥位，因此麻醉藥引起的循環、呼吸抑制應當重視。芬太尼對呼吸有抑制作用，表現為呼吸頻率減慢，而對循環功能影響較小。丙泊酚對呼吸系統的影響表現為呼吸頻率減慢、低氧血癥和呼吸抑制，對心血管系統的影響主要是心肌收縮力減弱和外周血管擴張導致的血壓下降，另外丙泊酚還有松弛下頜的作用，可使舌根后墜導致呼吸道不通暢。兩者合用時呼吸抑制作用加重。本文Ⅰ組9例發生低氧血癥（SPO2＜90%），其中6例持續時間短，托起下頜并加大吸氧流量后自行恢復，3例持續時間較長，下降幅度大，需退出內鏡暫停操作給予面罩加壓輔助呼吸，5 min后恢復繼續手術。Ⅲ組在ERCP診療術中采用氣管插管機械通氣的方法，雖能避免缺氧風險，但氣管插管和拔管反應常可引起血壓升高和心率加快，甚至引起嚴重意外［4，5］，本文該組就有15例發生高血壓，16例出現心動過速，持續時間短，氣管插管和拔管結束后很快恢復，為了達到足夠的麻醉深度以耐受氣管導管，該組BIS值降低，麻醉藥用量增加，蘇醒時間明顯延長，且麻醉操作復雜，費用昂貴。

無痛ERCP如不做氣管插管控制呼吸，而檢查必須經口進行，因此檢查中患者的呼吸較難管理，使檢查操作中患者發生低氧血癥的風險大大增加，甚至在一定程度上限制了無痛ERCP的開展。內鏡面罩是一種新型吸氧面罩，可通過旁側孔與簡易呼吸器或麻醉機相連，進行加壓給氧，輔助呼吸，中央孔可用于插入內窺鏡進行胃腸道檢查，實現內鏡檢查與加壓給氧同步化［6］，為實施靜脈復合麻醉下的無痛ERCP提供了條件，提高了檢查安全性，本文Ⅱ組（內鏡面罩組）無一例出現低氧血癥，這主要是面罩給氧比鼻導管給氧更能提高吸入氧氣濃度，給予足夠的氧儲備。

綜上所述，使用內鏡面罩給氧技術行無痛ERCP，解決了內鏡檢查操作與同時進行加壓給氧的矛盾，提高了供氧效率，有效避免了麻醉狀態下呼吸抑制的風險，提高檢查安全性，操作簡單，患者舒適，有助于無痛ERCP的普及和診療水平的提高。

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［4］石碧明，任永功，張雪萍，等．不同處理方法對全麻手術病人氣管拔管應激反應的影響［J］．中華麻醉學雜志，2005，25（7）：501－504．

［5］張 衛，王忠玉，慶淑梅，等．不同速率輸注瑞芬太尼對老年人患者氣管插管應激反應的影響［J］．中華麻醉學雜志，2006，26（2）：114－117．

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