右美托咪定對頸叢神經阻滯下手術時血流動力學的影響

馮 平，陳合欽，伊 博，亢旭明，倪坤強

頸叢神經阻滯是甲狀腺手術常用的麻醉方法，但往往存在不同程度的阻滯不全、牽拉等，致使患者術中易發生心率增快及血壓升高等應激反應；對于合并高血壓患者，頸叢神經阻滯下甲狀腺手術過程中如何維持血流動力學穩定更為重要。本研究選擇高血壓頸叢甲狀腺手術患者，觀察右美托咪定對血流動力學的影響及其鎮靜效果。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇筆者所在醫院2013年1月—12月擇期頸叢神經阻滯下行單側甲狀腺次全切除術患者40例，ASA Ⅰ～Ⅱ級。男 15例，女25例；年齡40～60歲；體重 50～75 kg，既往經心內科醫師診斷患有Ⅰ～Ⅱ級高血壓，規律服用降壓藥，檢查心電圖正常，排除合并其他心臟疾病者，術前規律服用降壓藥至術晨，術前未用鎮靜藥物。將患者隨機分為兩組，Ⅰ組為右美托咪定組20例，Ⅱ組為咪達唑侖組20例，兩組患者性別、年齡、體重、手術時間等一般情況比較無顯著性差異（P＞0．05）。

1．2 麻醉方法 患者入室后開放靜脈通道，常規鼻導管吸氧，連接多功能心電監護儀監測心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心電圖（ECG）和脈搏血氧飽和度（SpO2），頸叢阻滯采用1%利多卡因＋0．375%羅哌卡因，患側C4深淺叢加對側C4淺叢神經阻滯，以皮膚C3～4區域針刺無痛為滿意標準。Ⅰ組在手術開始前10 min輸注負荷劑量右美托咪定1 μg／kg，隨后以 0．5 μg／kg·h 維持給藥，如 SBP 下降超過術前水平20%、心率降至60次／min或Ramsay評分達到3分，即以0．2 μg／kg·h 維持給藥。Ⅱ組在手術開始前 10 min 靜脈注射咪達唑侖 0．03 mg／kg，隨后以 0．02 μg／kg·h 維持給藥，維持Ramsay評分3分，術中如Ramsay鎮靜評分已達到3分而血壓仍高于基礎水平30%時單次靜脈注射地爾硫5～10 mg。縫合切口時停用所有的鎮靜藥物。

1．3 觀察指標 入室時（T0）、手術開始時（T1）、處理腺體時（T2）、手 術 結 束 時 （T3）收 縮 壓 （SBP）、舒 張 壓 （DBP）、 心 率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）及鎮靜評分（Ramsay 評分）。Ramsay評分，1分：煩躁不安；2分：安靜合作；3分：嗜睡能聽從命令；4分：睡眠狀態能喚醒；5分：呼喚反應遲鈍；6分：深睡狀態，呼喚不醒。記錄兩組麻醉期間地爾硫用量。

1．4 統計學處理 采用SPSS 17．0統計學軟件進行處理，計量資料以±s表示，組內比較采用單因素方差分析，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結 果

表1 兩組患者一般情況及術中地爾硫用量（±s）

表1 兩組患者一般情況及術中地爾硫用量（±s）

與Ⅱ組比較，＊P＜0．05

組別 n 年齡（歲）地爾硫用量（mg）男 女性別 體重（kg）艸卓Ⅰ 20 50±10 9 11 60±15 1．5±4．5＊Ⅱ 20 49±11 8 12 58±12 11．0±10．0

2．2 兩組患者不同時點血流動力學、鎮靜評分和SpO2Ⅰ組患者在各時點血壓、心率平穩，與 T0相比，T1、T2、T3時點血壓、心率有明顯降低（P＜0．05），有 2例患者在處理腺體時血壓偏高需地爾硫單次靜脈注射，Ⅱ組T2時點血壓、心率高于T0時點，10例患者在處理腺體時需靜脈注射地爾硫維持血流動力學穩定。Ⅱ組除T0時點外，各時點血壓、心率均高于Ⅰ組。Ⅰ組患者Ramsay評分在給予初始劑量后18例為2分，2例為3分；Ⅱ組19例2分，1例3分。兩組患者SpO2比較差異無統計學意義（P＞0．05）。見表2。

表2 兩組患者不同時點血流動力學、鎮靜評分和SpO2（±s）

表2 兩組患者不同時點血流動力學、鎮靜評分和SpO2（±s）

注：與 T0比較，＊P＜0．05，與Ⅰ組比較，＃P＜0．05

指標 n T0 T1 T2 T3 SBP（mmHg）Ⅰ20 150．9±5．4 130．9±5．3＊ 136．8±3．2＊ 132．7±3．5＊Ⅱ20 150．8±5．2 134．9±4．5＃ 151．5±7．2＃ 136．1±3．6＃DBP（mmHg）Ⅰ20 88．4±5．2 73．6±5．2＊ 82．4±8．2＊ 76．8±3．9＊Ⅱ20 88．8±5．8 77．5±5．3＃ 93．8±8．4＃ 79．8±4．3＃HR（次 ／min）Ⅰ20 85．2±8．6 71．2±6．3＊ 75．2±6．5＊ 73．0±6．5＊Ⅱ20 84．8±8．3 75．6±6．8＃ 88．2±7．4＃ 76．1±7．1＃SpO2（%）Ⅰ20 96．6±1．1 98．1±0．5 98．3±0．5 98．6±1．1Ⅱ20 97．2±1．5 98．1±1．1 97．9±1．2 98．2±1．0 RamsayⅠ20 2．0±1．0 3．2±0．4＊ 3．5±0．5＊ 3．2±0．5＊Ⅱ20 2．1±1．3 2．9±0．3＃ 2．9±0．5＃ 2．7±0．5＃

3 討 論

頸叢神經阻滯廣泛用于甲狀腺手術的麻醉，但往往出現效果不完善，牽拉反應明顯，且手術操作直接擠壓甲狀腺，使甲狀腺素素釋放入血增加，引起顯著的血流動力學變化，對于合并高血壓患者血流動力學波動更為明顯。術中往往采取鎮靜劑、阿片類藥、外周血管擴張藥輔助麻醉。外周血管擴張劑雖能保證血流動力學穩定，但無鎮痛鎮靜作用，而阿片類藥物有鎮痛鎮靜作用，但易出現呼吸抑制，同時鎮痛鎮靜程度難以準確把握。

右美托咪定能興奮藍斑核內的α圓腎上腺素能受體，降低交感活性，抑制去甲腎上腺素釋放，而藍斑核主要功能與覺醒、睡眠和焦慮有關，因此右美托咪定能產生似于正常睡眠的清醒鎮靜作用，患者既能被有效鎮靜又很容易被喚醒。合并Ⅰ～Ⅱ級高血壓患者頸叢下行甲狀腺手術應用右美托咪定充分發揮了其鎮靜和抗交感作用?？傊?，合并Ⅰ～Ⅱ級高血壓患者頸叢神經阻滯下行甲狀腺手術時右美托咪定和咪達唑侖均可產生鎮靜作用，右美托咪定組血流動力學更穩定，需要輔助的降壓藥物少，更適合高血壓患者甲狀腺手術時降壓和鎮靜。

［1］葛秋芳．頸叢神經阻滯加強化用于甲狀腺手術30例體會［J］．現代中西醫結合雜志，2008，17（20）：3180－3182．

［2］莊心良，曾因明．現代麻醉學［M］．第4版．北京：人民衛生出版社，2009．925－928．

［3］邵新峰，邢玉英．右美托瞇定在臨床麻醉中應用的研究現狀［J］．中華臨床醫師雜志（電子版），2012，6（18）：5577－5580．

［4］徐文剛．右美托咪定在全身麻醉中的應用價值［J］．中國當代醫藥，2014，21（24）：150－152．