IMA、BNP和hsCRP在急性冠狀動脈綜合征早期診斷中的應用

李 寧，劉豐海，郭慶波，陳增生，楊元銘，臧 葳

隨著生活水平的提高，近年來我國的冠心病發病率越來越高，臨床上它主要包括穩定型心絞痛（SAP）和急性冠脈綜合征（ACS），而 ACS 是患者致殘和致死的主要原因，主要包括不穩定型心絞痛（USAP）和心肌梗死（AMI）。因而在心肌損傷早期可逆階段能夠及時地進行明確診斷和干預治療，成為目前臨床救治ACS急需解決的問題。本文通過對96例ACS患者于胸痛后不同時間，所檢測到的體內缺血修飾白蛋白（IMA）、B 型尿鈉肽（BNP）、超敏C反應蛋白（hsCRP）的含量變化，從而判斷該三項指標在ACS早期診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年10月—2013年10月來青島市立醫院急診科就診的ACS患者共96例，其中AMI 42例 （符合中華醫學會心血管分會制定的AMI診斷標準［1］）， 男24例， 女18例； 平均年齡（67.35±7.56）歲；UAP 54 例，男 33 例，女 21 例；平均年齡（69.33±8.25）歲。 健康對照組（除外各種急慢性感染、創傷、腫瘤、心腦血管等疾病）50名，男30名，女 20 名；平均年齡（68.55±7.86）歲。 在患者胸痛發作后 2、4、6、12、18 及 24 h， 分別從其靜脈抽取EDTA抗凝血2 ml和無添加物的干燥試管3 ml各1只；對照組空腹采血以上試管各1只。3000 r/min，離心5 min，分離血清和血漿，－20℃凍存。

1.2 方法 hsCRP采用 SIEMENS BNP II血漿蛋白分析儀；BNP采用TrigeMeter熒光免疫心標儀；IMA采用日立7600全自動生化分析儀。hsCRP和BNP的試劑及質控品均為原裝，IMA采用威特曼公司的試劑與標準品。

1.3 統計學方法 采用SPSS16.0軟件進行統計學處理，所有計量資料用均值±標準差表示（±s），兩組之間比較采用獨立樣本的t檢驗，兩樣本率的比較用 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

AMI組和UAP組的三項指標在發病2 h和4 h時均明顯高于對照組 （P＜0.05）， 說明 IMA、BNP、hsCRP在ACS發病早期均有很高的診斷價值。AMI組和UAP組的IMA、BNP比較，差異有統計學意義（P＜0.05）， 說明二者在 AMI和 UAP 早期具有鑒別診斷意義。IMA在胸痛發作后2 h即達最高峰，6 h時恢復到正常水平；BNP、hsCRP在發病2 h內即迅速升高，之后維持在較高水平。見表1～3。

表1 對照組與ACS患者胸痛發作后不同時間點體內 IMA 水平（U/ml，±s）

表1 對照組與ACS患者胸痛發作后不同時間點體內 IMA 水平（U/ml，±s）

注：三組比較（t＝3.22，t＝3.10，t＝2.98），P＜0.05

胸痛發作后時間（h） AMI組 UAP組 對照組2 119.4±60.6 159.2±49.6 4 117.2±51.7 152.2±44.8 6 76.3±15.1 80.1±17.1 70.7±14.8 12 68.0±13.5 76.0±11.6 18 72.5±11.5 73.2±11.0 24 69.0±10.9 70.8±10.7

表2 對照組與ACS患者胸痛發作后不同時間點體內 BNP 水平（pg/ml，±s）

表2 對照組與ACS患者胸痛發作后不同時間點體內 BNP 水平（pg/ml，±s）

注：三組比較（t＝2.63，t＝3.01，t＝2.76），P＜0.05

胸痛發作后時間（h） AMI組 UAP組 對照組2 189.4±25.6 109.2±19.6 4 197.2±26.5 122.2±24.8 6 202.3±28.1 118.3±19.4 26.7±4.8 12 208.0±30.7 125.1±21.7 18 202.5±31.3 131.2±22.3 24 209.0±30.2 126.1±20.8

表3 對照組與ACS患者胸痛發作后不同時間點體內 hsCRP 水平（mg/L，±s）

表3 對照組與ACS患者胸痛發作后不同時間點體內 hsCRP 水平（mg/L，±s）

注：AMI組及 UAP 組分別與對照組比較 （t＝2.85，t＝2.93），P＜0.05。AMI組與 UAP 組比較（t＝7.14），P＞0.05。

胸痛發作后時間（h） AMI組 UAP組 對照組2 18.4±5.6 18.5±4.8 4 19.5±6.2 20.2±5.9 6 21.5±7.1 25.1±7.0 2.8±1.6 12 22.0±7.0 24.0±6.6 18 25.3±7.7 24.3±7.0 24 21.8±6.8 22.8±7.7

3 討 論

急性冠脈綜合征（ACS）是近年來高發的冠心病致死的主要病征，包括不穩定型心絞痛和心肌梗死，因而能否在發病的早期對ACS進行診斷和鑒別診斷，是能否挽回患者生命所必須解決的問題。臨床上有1/3以上的ACS患者缺乏典型的臨床癥狀，而傳統的心電圖診斷敏感性僅為46%左右［2］，而且在心肌缺血早期，心電圖變化不典型，因而極容易導致疾病的延誤診斷。

N－末端受損或被占據的白蛋白稱為缺血修飾白蛋白（IMA）。IMA是心肌梗死發生前診斷心肌缺血的一個早期標志物，它在心肌缺血發生后迅速升高，在血液中比Myo、CKMB和 cTnI/T都出現得早［3］。近年國外文獻報道，缺血修飾白蛋白能在急性心肌缺血時被檢出，有助于ACS患者的早期診斷［4］。IMA更重要的臨床意義是其陰性時的排除價值，即，在IMA陰性的患者中，排除ACS的敏感性為97%［4］。缺血修飾白蛋白在正常人體中并不存在，只有當各種原因引起缺血時，導致組織缺氧而進行無氧代謝，使Cu2＋從循環蛋白的結合位點釋放，釋放后的Cu2＋與人血白蛋白（HAS）的N末端序列結合。釋放后的Cu2＋也可被還原劑如維生素C轉化為Cu＋，最終形成羥自由基（OH）。HAS易受OH的損害，使N氨基末端序列的2～4個氨基酸殘基發生改變。而N氨基末端受損或被Cu2＋結合后的HAS稱為缺血修飾白蛋白［5］。這個反應過程可使缺血修飾白蛋白在缺血后數分鐘內就迅速升高［6］。

BNP即B型尿鈉肽又稱腦尿鈉肽（brain natriuretic peptide），是一種具有生物學活性的天然激素，主要在心室心肌細胞表達，同時也存在于腦組織中。當左心室功能不全時，由于心肌擴張和容量負荷增加而導致其快速合成并釋放入血，以盡快調節心室功能，且不受其他激素的影響。BNP＜100 pg/ml時，可排除心衰。急性冠脈綜合征患者，其心肌梗死區域存活的心肌細胞和梗死區域與非梗死區域交接處存活的心肌細胞，可以釋放大量的BNP，其主要通過兩種途徑發揮生理作用：一種途徑是進入血液循環，發揮其擴張血管、排鈉利尿的作用；另一種途徑是通過自分泌和旁分泌作用調節受損心肌細胞，擴張冠狀動脈，增加冠狀動脈血流量，減輕心肌缺血癥狀［7］，還可通過心肌膜上特異性A型受體，觸發細胞內線粒體應激信號瀑布效應，增強心肌細胞抗缺血、缺氧能力［8］。急性心肌梗死后BNP呈現一種雙相分泌，許多患者在發病后24 h內開始升高并達第一高峰，隨后下降，在第3～7天內又升高，并產生第二高峰，且在有前壁心肌梗死、慢性心力衰竭、CK－MB水平相對較高和LVEF相對較低的患者中容易形成雙峰曲線，這可能與梗死面積擴大及隨后的心室重構有關［9］。有研究認為，在心肌梗死早期，BNP的升高是左室心肌重構的獨立預測指標［10］。檢測ACS患者血清的BNP水平可提示患者的病情進展程度，而且發現其對死亡率的預測是一個獨立的指標［11］。

CRP是指各種急性損傷、感染或其他的炎癥刺激時所生成的急性期產物，本質是肝臟所產生的γ球蛋白，其在健康人體血漿中含量極低，當發生急性炎癥時，其濃度會迅速增加1000多倍，因此其濃度水平可以較好地反映炎癥水平［12］。CRP也是補體激活劑，可刺激組織因子生成，啟動凝血過程，并激活補體而引發脂肪沉積于血管壁，從而通過浸潤、聚集而造成血管損傷，導致動脈粥樣硬化［11］。國內外眾多學者研究表明，急性冠脈綜合征者血清CRP、IL－6水平均有不同程度的升高，說明由于心肌組織的缺血或壞死，T淋巴細胞、B淋巴細胞、單核－巨噬細胞會處于激活狀態，它們不僅會產生大量抗原刺激免疫系統，而且會引起大量的炎性細胞浸潤，引發強烈的免疫應答過程，致使T淋巴細胞、B淋巴細胞、單核－巨噬細胞等被激活［13］。國外研究顯示CRP含量升高和心血管疾病的危險性大小成正比，也是心臟病死亡獨立危險因素之一［14］。心血管疾病患者病情好轉后，其含量會明顯降低，病情無好轉時其沒有改變或有上升趨勢，因此動態觀察其含量變化有利于判斷心血管疾病嚴重程度及演變過程，也是心血管疾病獨立預測指標。

本文通過連續檢測96例ACS患者于胸痛發作后 2、4、6、12、18 及 24 h 體內 IMA、BNP、hsCRP 的含量變化，證明IMA、BNP、hsCRP在ACS發病早期具有極重要的診斷價值，其中，IMA和BNP在胸痛發生早期時，在一定程度上就可以鑒別出不穩定型心絞痛和心肌梗死，聯合患者的心電圖變化，可提高心肌梗死的診斷率。

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