益氣養(yǎng)血通絡(luò)方對(duì)短暫性腦缺血發(fā)作患者二級(jí)預(yù)防的影響

張志立

（河南省商丘市柘城縣中醫(yī)院，476200）

短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）是缺血性腦卒中前期最重要特征性表現(xiàn)，未經(jīng)有效治療的患者1個(gè)月內(nèi)缺血性腦卒中發(fā)生率高達(dá)30%［1］。抗血小板單藥治療可顯著減少TIA進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而降低居民殘疾率及病死率，但仍有部分患者難以獲益。近年來(lái)有部分學(xué)者提倡雙抗治療，但安全性尚存有爭(zhēng)議［2］。本研究旨在觀察益氣養(yǎng)血通絡(luò)方在TIA患者二級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用療效，以求進(jìn)一步改善TIA預(yù)后，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

一般資料

我院神經(jīng)內(nèi)科2010年12月～2013年12月收治的148例TIA患者，參考《中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南（2010）》［3］確診，所有患者均為首診患者，排除伴難治性高血壓、活動(dòng)性出血及凝血機(jī)制異常者。按數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組各74例。對(duì)照組男43例，女31例；年齡52～83歲，平均（63.9±5.3）歲；ABCD3－Ⅰ評(píng)分4～12分，平均（7.4±0.9）分。治療組男39例，女35例；年齡51～84歲，平均（64.4±5.6）歲；ABCD3－Ⅰ評(píng)分4～10分，平均（7.1±0.7）分。兩組患者性別、年齡、ABCD3－Ⅰ評(píng)分等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。

治療方法

兩組患者均根據(jù)病情給予擴(kuò)容、調(diào)脂、擴(kuò)血管等藥物對(duì)癥治療。

對(duì)照組TIA二級(jí)預(yù)防給予：阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20080078）100mg，晚飯后頓服。

治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合益氣養(yǎng)血通絡(luò)方治療：生黃芪120g，當(dāng)歸20g，桃仁15g，紅花15g，川芎12g，赤芍12g，牛膝12g，天麻12g，鉤藤12g，麝香（絹包）0.3g。

辨證加減：風(fēng)痰者加白附子9g，制半夏9g；風(fēng)陽(yáng)上擾者加夏枯草12g，桑葉12g，陰虛者加玄參12g，枸杞子12g；腎虛者加山萸肉12g，何首烏12g。每日1劑，水煎取汁400mL早晚分2次溫服，14d為1個(gè)療程，連續(xù)服用2個(gè)療程。

觀察指標(biāo)：治療前、治療2個(gè)療程后分別測(cè)定D－二聚體（DD）、活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、纖維蛋白原（FIB）等指標(biāo)血清水平；治療2個(gè)療程后進(jìn)行6個(gè)月隨訪，記錄缺血性腦卒中、TIA復(fù)發(fā)患者例數(shù)；記錄全部觀察期間出血性相關(guān)藥物不良反應(yīng)。

治療結(jié)果

療效標(biāo)準(zhǔn)：參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［4］評(píng)價(jià)療效。顯效：2個(gè)療程內(nèi) TIA 未復(fù)發(fā)；有效：2個(gè)療程內(nèi)TIA復(fù)發(fā)次數(shù)≤3次且癥狀減輕，持續(xù)時(shí)間縮短；無(wú)效：2個(gè)療程內(nèi)TIA復(fù)發(fā)次數(shù)＞3次，或≤3次但癥狀無(wú)改善，但均未進(jìn)展為腦卒中；加重：2個(gè)療程未結(jié)束確診腦卒中。顯效、有效之和為總有效。

兩組療效對(duì)比：觀察組總有效率97.30%優(yōu)于對(duì)照組的85.14%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 治療組與對(duì)照組近期療效對(duì)比［例（%）］

兩組缺血性腦卒中、TIA復(fù)發(fā)對(duì)比：治療組缺血性腦卒中、TIA復(fù)發(fā)均顯著少于對(duì)照組（P＜0.05）。詳見表2。

表2 治療組與對(duì)照組缺血性腦卒中、TIA復(fù)發(fā)對(duì)比

兩組DD、APTT、PT、FIB血清水平對(duì)比 治療2個(gè)療程后，觀察組APTT、PT血清水平高于對(duì)照組，DD、FIB血清水平低于對(duì)照組（P＜0.05）；詳見表3。

表3 治療組與對(duì)照組DD、APTT、PT、FIB血清水平對(duì)比（±s）

表3 治療組與對(duì)照組DD、APTT、PT、FIB血清水平對(duì)比（±s）

注：與對(duì)照組對(duì)比，＊P＜0.05

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兩組出血性相關(guān)不良反應(yīng)均為牙齦出血、皮膚紫癜，對(duì)照組共6例，觀察組4例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

討論

TIA指腦、脊髓或視網(wǎng)膜因頸動(dòng)脈、椎－基底動(dòng)脈系統(tǒng)一過性缺血所致的局限性、短暫性、可逆性神經(jīng)功能障礙［5］。雖然目前TIA發(fā)病原理尚未完全明確，但患者凝血、纖溶系統(tǒng)失衡在其發(fā)生、發(fā)展中的重要地位得到公認(rèn)，因此近年來(lái)強(qiáng)調(diào)以抗血小板藥物對(duì)其進(jìn)行二級(jí)預(yù)防，以減低其腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。抗血小板藥物通過對(duì)機(jī)體凝血系統(tǒng)相應(yīng)環(huán)節(jié)干預(yù)以拮抗血小板聚集，防止血栓形成［6］，其應(yīng)用最廣泛的制劑即為阿司匹林，此藥被廣泛應(yīng)用后，TIA患者預(yù)后得到明顯改善。如何進(jìn)一步安全、有效完善TIA二級(jí)預(yù)防、改善TIA患者預(yù)后是臨床工作中的重點(diǎn)、難點(diǎn)。

TIA在中醫(yī)學(xué)中屬“中風(fēng)先兆”“腦絡(luò)絀急”。腦為“清靈之府”，其依賴五臟精華之血、六腑清陽(yáng)之氣朝會(huì)上注而維持生理功能。患者或因年老氣衰，或因外邪侵襲，或因久病體虧，均可致氣機(jī)逆亂，清陽(yáng)不升，血液不運(yùn)，腦髓失養(yǎng)而發(fā)病。在此過程中，氣虛血瘀為其基礎(chǔ)病理改變［7］，故《醫(yī)林改錯(cuò)》曰：“元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)于血管，血虛無(wú)氣，必停留而瘀”。治療當(dāng)以益氣養(yǎng)血通絡(luò)為要。

筆者所擬益氣養(yǎng)血通絡(luò)方，以生黃芪健脾益氣為君，資氣血生化之源，暢達(dá)中焦氣機(jī)，平復(fù)氣機(jī)逆亂。當(dāng)歸養(yǎng)血活血為臣，化瘀而不傷血。桃仁、紅花破瘀行滯、推陳致新；川芎活血行氣祛風(fēng)；赤芍散瘀通絡(luò)；牛膝補(bǔ)肝腎、逐血瘀；天麻、鉤藤平肝潛陽(yáng)、行氣活血；諸藥共佐君臣通絡(luò)之力，并入肝經(jīng)，取行肝血、滅肝風(fēng)之意。麝香活血開竅為使，通利氣血運(yùn)行之路，引諸藥上行清竅。合牛膝引血下行之力，使血液周行不休。諸藥合用，對(duì)癥增減，以益氣養(yǎng)血通絡(luò)為基礎(chǔ)辨證論治，可收標(biāo)本兼治之效。

現(xiàn)代藥理研究表明：補(bǔ)氣類中藥可提高腦部供血，改善腦代謝，促進(jìn)腦部血液循環(huán)，強(qiáng)化腦干網(wǎng)狀功能［8］；活血化瘀中藥可擴(kuò)張周圍血管，多靶點(diǎn)改善機(jī)體血液流變性，發(fā)揮抗栓、抗凝效應(yīng)［9］。APTT、PT、FIB、DD等血清指標(biāo)可反應(yīng)機(jī)體凝血、纖溶系統(tǒng)狀況，預(yù)測(cè)TIA患者預(yù)后［10］。本研究數(shù)據(jù)顯示，治療組2個(gè)療程時(shí)總有效率優(yōu)于對(duì)照組，APTT、PT、FIB、DD均較對(duì)照組明顯改善，提示益氣養(yǎng)血通絡(luò)方以益氣藥為主，活血藥為輔，可迅速恢復(fù)機(jī)體凝血、纖溶系統(tǒng)平衡，控制病情進(jìn)展。隨訪6個(gè)月后觀察組缺血性腦卒中、TIA復(fù)發(fā)均少于對(duì)照組，表明益氣養(yǎng)血通絡(luò)方可調(diào)節(jié)患者體質(zhì)，對(duì)機(jī)體凝血、纖溶系統(tǒng)影響持久，明顯改善患者預(yù)后。

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