新醫療改革發展概況與發展方向

■文/周旭

新醫療改革發展概況與發展方向

■文/周旭

新型醫療改革近年來備受關注，本文以新醫改率先試點推行，如今走在前列的湖北省宜昌市部分縣市的醫改狀況為例，從而系統地探尋什么是醫改，醫改改什么，為什么要醫改，醫改在現實推行中存在的種種問題及針對這些問題的思考與解決之道等問題。

醫療衛生 新醫改 基本藥物制度 問題 解決方法

醫療衛生，實際上分為兩個職能，一個是治病，一個是防病，側重點不同。防病隨著我們經濟發展水平提高越來越受到重視，國家也在提高關注度，老百姓自己也更加重視，所以醫療衛生保障的關口前移，健康意識增強，由過去的有了病才治到現在的沒病也要積極防病，醫改原則即由過去的治病為主導向現在的治病與防病并重趨勢發展。防病就是公共衛生（比如艾滋病的母嬰傳播過程的防治措施），治病即醫療服務。

一、我國新型醫療改革的主要內容

“醫改”全稱為深化醫藥衛生體制改革。其含義有：第一是體制改革，不是淺層面、“頭痛醫頭，腳痛醫腳”的改革，而是體制機制的深層次改革；第二是醫藥衛生體制，在過去我們強調的是“醫療衛生”，而現在轉變為“醫藥”，即改革既要改醫，也要改藥，“藥”就是衛生流通領域等細節問題，醫藥衛生體制改革是既講醫療衛生，又講藥物，包括其生產、流通、到銷售的總過程；第三是“深化”，在過去存在改革的基礎上進一步深化改革。我們目前的醫療衛生保障體系是三張網，覆蓋了全國十三億多城鄉居民——新型農村合作醫療基金、城鎮居民醫療保險、城鎮職工醫療保險。

二、為什么要在中國開展醫改

綜合中國各縣市全面開展醫改的原因，筆者將其分為五個方面。

第一，緩解看病難看病貴的問題。在基層目前這個問題還不是很明顯，越往上越明顯。第二，應對環境變化，人口變化的情況。如城鎮化，工業化這些因素帶來的身體變化，城鎮化帶來的生活節奏加快，帶來焦慮，導致精神層面患疾病比如抑郁癥，包括失眠、焦慮、煩躁不安等的可能性加大，生活節奏加快之后帶來的影響包括工業化帶來的環境污染、水污染、空氣污染，再加上人口老齡化結構的加快，也給我們的醫療衛生帶來新的挑戰，除此之外還包括生存結構的惡化，抗菌藥物的濫用，醫保政策的刺激。中國這樣一個發展中國家，生活水平達不到我們全覆蓋，提高保障水平的現階段經濟承受能力。以美國為例，美國有三億多人，但是有四千七百萬人沒有醫保，而我們十三億人的參保率達到99%以上，這就說明任何一項醫保政策的出臺必須與積極發展相適應，“有多少錢辦多少事”，不能為了政策的利益，換取民心一味的自不量力，刺激不必要的醫療衛生需求，就筆者了解到當陽的一個相關例子來說，從2012年開始鄉鎮衛生院對老百姓住院交100元住院門檻費，之后住院的花費均由當地財政撥款承擔，報銷比例達到100%，為全湖北首例，但后來出現一系列問題，新農合基金有風險，另外還刺激了老百姓的無用無序需求。典型事例有當地有農戶每到農忙時節，子女負擔100元讓家里老人去醫院住，其原因在于其住宿環境好，有醫生護士照看，得了什么病或者腰腿痛，感冒等都能得到治療，等到農忙結束再回家，相當于階段性養老，還有福利院養老院收養的五保戶老人，將其放入醫院，從住院到出院只用100元，由此刺激無效的醫療需求，占用了有限的醫療衛生資源，所以說此種醫保政策，國家處于政治的考慮，就要求在這些方面換取民心，要讓老百姓感謝政府，讓政府得民心，其實是與目前的經濟發展水平不相符合的，英國是最典型的例子，英國的醫療衛生是全免費的，包括去旅游的人，導致其福利性的醫療衛生難以為繼，這種情況也給我們敲醒了一個警鐘。除此之外，之前的醫療衛生市場上沒有了老百姓的監督機制，醫生和患者形成了一個利益共同體，對新農合、醫保的資金濫用，極大的浪費了我們的醫療衛生資源，這是目前國家層面的導向問題，亟需改進；第三，目前公立醫院占絕對份額的現有醫療衛生資源供給的總量不足，結構不合理，效率低下，人們就醫常識和習慣引起的病源流向不合理，進一步加劇了醫療衛生供需矛盾，“小病大養”，對基層醫療機構的服務能力不相信，導致病源的不合理流動，病源上浮，這就導致大醫院看病難看病貴的問題；第四，醫改是為了從體制機制上解決衛生領域長期存在的深層次矛盾，推動醫藥衛生事業健康發展，但目前從我們投入的體制機制方面尚且不能保障其公益性，醫院和醫生都或多或少的利用市場性獲取利益，這就是醫生拿回扣，收受紅包，醫藥供銷領域的一些潛規則現象出現的根本原因，公益性和市場性沒有分開，并不是個別醫生醫療機構存在的問題，是體制機制的問題，是深層次的矛盾，加上目前供需嚴重不足，資源供不應求，更加加劇了此矛盾；第五，為了逐步建立符合我國國情的基本醫療衛生制度，實現人人享有基本醫療衛生服務目標，不斷提高人民健康水平的內在需求。

三、現實醫改推行中存在的諸多問題

醫改給人民生活帶來便利的同時，其推行中也存在諸多問題。總結當陽、長陽醫改的經驗，核心問題之一就在于資金的供給方式和管理方法，事實上醫改難度在于需求的無限性與資源有限性之間的矛盾。一些發達國家把三方定位為需方（病人），供方（醫院），管理方（政府部門），國家投錢給老百姓看病這是職責，但是把老百姓看病這個錢讓給地方投，比如說美國，它就用這個錢補供方，給醫院，把享受醫保制度的這些人都放入定點醫院里看病，把錢給這些醫院，病人無需付費，而這種方式的弊端就是為病人提供的服務不足，經常感冒一周得不到適時用藥；還有一種情況，醫保部門把錢發給需方，直接發給老百姓，這就稱為購買服務，這種方式又會帶來服務過度的問題，如過多的檢查過分的用藥。如何在這兩種方式之間找到一個平衡點，并建立起有效的可行的聯系也是現行的醫改正在探索的內容；另一方面是醫療衛生資源的合理利用，即合理地檢查、合理地用藥，其中“合理”針對于每一個病人來說如何界定，比如感冒的癥狀，可能是幾顆感冒藥解決的問題，也有可能是高燒不退，大腦炎癥等需要CT、核磁共振等，現在對于這樣的病人作為醫生該如何進行服務？這就指引到一個由醫生掌握的醫療指針，怎樣通過制度政策控制醫生的動機成為一個新難題。具體而言，第一，國家層面的頂層設計不夠科學，沒有打破公立醫院改革局限于內部圈子的思維定勢，沒有能夠大膽提出把醫院分為公立和民營的，公益的承擔公益性，民營的承擔市場性，這是世界上其他國家和地區有過成功先例的，比如說香港，就香港的醫療衛生體制而言，其公立醫院環境不是最好，設備不是最優，醫生素質不是最高，主要承擔保基本的職能，有錢人大病，高科研都是在私立醫院，作為定位布局的時候，作為看不起私立醫院的患者，低收入者，可以選擇公立醫院的基本醫療，這也是現行醫改存在的一個典型問題，沒有準確定位公立醫院的基本職能，沒有把醫療衛生的需求通過細分通過不同的主體來滿足其多元需求。這和租房政策是一樣的，是低收入者，國家就保證其廉租房。如臺灣，整個島上有兩千三百萬人，全民健保普及率達到99%，有三萬四千名醫生，全臺灣有五百一十五家醫院，只有八十家公立醫院，占15.5%，十三萬張病床中間公立醫院只有兩萬四千張，占18.3%，也就是說其八十家公立醫院和兩千四萬張病床的服務對象就是基本醫療，中高端的就由民營醫院來承擔；第二，老百姓的期望值太高。都認為看病不出錢才是好的，而中央為了政治目的要求社會發展方面所力不能及的事情，“中國在經濟發展方面的確是令人矚目的，但是社會發展是遠遠滯后的，比巴西都不如，巴西的經濟發展和社會發展是基本同步的，而我們的經濟發展遠遠高于我們的社會發展，這是因為我們的政治體制過分追求GDP，沒有真正把民生放在第一位，名義上喊得很兇，導致老百姓期望值過高，而現階段的部門，醫療機構無法滿足，所以老百姓的怨氣加之于醫療衛生機構之上。醫患糾紛深層次的原因并不是醫生和患者之間存在矛盾，醫生和患者共同的敵人是病魔，出現惡性醫患糾紛的原因正是因為老百姓的期望值過高，總認為百姓就醫理所應當少出錢，不出錢。其次，他們認為，既然進了醫院，就如同進了保險箱，所有的病癥都應當得到解決，而不能出現一絲一毫的差錯，由此產生心理期望值與就醫現狀的強烈落差，導致醫患糾紛的大量出現；第三，醫改的內生動力不足。現行醫改都是醫療衛生體制自身的改革，是為“衛生系統革自己的命”，既然如此，醫改對自身要求醫改的內生動力就不足，以村衛生室的基本藥物制度為例，雖然匡算了實行基本藥物制度以后利潤由財政補償，這就帶來幾個問題，首先，財政補償是否合理，是否公平，這都很難界定，加上過去的村醫主要靠賣藥品來換取收入，現在基本藥物銷售受到框定，調動不了其積極性，公立醫院，鄉鎮衛生院也是如此，其能力在萎縮，積極性在滑坡，原因都是沒有內生動力，尤其是在醫療衛生服務商上每個環節都有其既得利益者；第四，醫改的外部環境氛圍不濃，從目前來看我們所有的醫改工作外部環境都不是很具備，比方說醫改的牽頭單位——國家發改委，在醫改貫徹過程中實際上就是一個上傳下達的機構，具體得醫改方案都是基層自己拿主意，微觀層面而言，醫改都是體制機制，衛生局等自己動手，社會反應氛圍不是很濃。

四、總結

從如何開展醫改的角度上看，第一，國家宏觀層面上，2009年元月，國務院就出臺了新的醫改方案，根據新的醫改方案，確立了近期及遠期的工作目標；第二，把近期的工作目標和具體的原則性要求提出之后，在全國確立了311個試點縣市，根據各自的情況開展試點，試點沒有統一要求，但原則要求是“保基本，強基層，建機制”，所謂“保基本”就是新醫改對醫療衛生單位的基本定位職責要求，要保障基本的醫療需求，如基本藥物制度的漸進式完善。“強基層”就是通過國家的層面來加大對基本醫療機構的政策性，資金上項目上的投入，保障其公益性，而對強基層的一般理解就是建醫院，買設備等，其實在這之外更需要的還是在內在運行上強化基層公益性目標，從深層次而言，強基層的內涵除了供給設備和項目建新的醫院，病房，建新的住院部，保障人員工資，而更深層次的原因是要求通過這些東西創造良好的外部環境，以加強內部環境建設，體現其公益性，這才是“強基層”；“建機制”即建立一個長效的機制以供其長期發展。圍繞這個目標，新醫改311個試點縣市都在各自探討。在時間安排上，遠期目標是在2012-2020年，完善四大體系：保障體系、醫療服務體系、公共衛生服務體系、藥品配送服務體系。通過宏觀層面之后由各試點縣市由各省自己確立醫改重點，及時總結推廣一些成熟的改革措施，如調研地現今采取的醫療衛生信息化建設制度、居民健康一卡通制度等等。微觀層面上來看，各試點縣市有不同的具體措施。如外出務工者就業地參保、公立醫院改革中的取消藥品價格加成政策等等。

從醫改將來的發展方向上看，各試點縣市都有其顧慮和各自的發展思路，至于是否繼續往前走，取決于國家的政策與規定動作，目前處于一個等待與觀望的時期，當然，等待觀望的基礎在于各自試點單位改革措施的繼續貫徹，當前幾千多個試點縣市各自的試點措施，從宏觀上看，如果失敗，則能為后人探出一條路，從微觀上看，如若失敗，政策措施出了偏差，對于地方醫療衛生保障的危害是無法衡量，無法試驗的。

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（作者單位：武漢大學政治與公共管理學院）